四、人工免疫

  （一）清代人工免疫概論

  免疫是指人體在患病過程中對疾病形成的抗感染能力，人工免疫也就是用人工的方法使人體不需罹患某一疾病就能獲得對該疾病的抵抗力。現代的人工免疫法基本就是預防接種法。一般來說，這一做法源起於18世紀末的歐洲。不過在中國古代，在「以毒攻毒」理念的指導下，也有一些重要免疫史跡，特別是16世紀以來出現並不斷取得發展的人痘術，更是給中國古代預防醫學史寫下了極為光彩的一筆。[156]

  關於人痘術的發明，清代廣泛流傳著宋代峨眉山人為太平宰相王旦之子接種的傳說，不過經過范行準的細密考證，基本可以確定種痘始於明隆慶年間，即16世紀中後期。[157]對於人痘術的發明和發展以及嘉慶年間西洋牛痘術的傳入和傳播等情況，目前的學術界已有相當多的論述，綜合已有的研究，可概略地表述如下：

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  種痘術最初於16世紀中葉出現在皖南和江西的弋陽等地，大約在清初傳入江南，之後又逐漸流布大江南北，不過南方的普及程度遠高於北方，種痘技藝也較北方精良。當時的種痘之法，根據欽定的《醫宗金鑒》總結，主要有四種：第一，痘衣法，將痘瘡患者的衣服給需要接種的人穿，以引起感染。第二，痘漿法，用棉花蘸上痘瘡的漿液，塞進被接種者的鼻孔。第三，旱苗法，將收集的痘痂陰乾研成細末，用細管吹入被接種者的鼻孔。第四，水苗法，用棉花蘸上水調的痘痂細末後，塞入被接種者的鼻孔。對這幾種方法，《醫宗金鑒》評論道：「然即四者而較之，水苗為上，旱苗次之，痘衣多不應驗，痘漿太涉殘忍。故古法獨用水苗，蓋取其和平穩當也。近世始用旱苗，法雖捷徑，微覺迅烈。若痘衣、痘漿之說，則斷不可從。夫水苗之所以善者，以其勢甚和平，不疾不徐，漸次而人，接種之後，小兒無受傷之處，胎毒有斯發之機，百發百中，捷於影響，盡善盡美，可法可傳，為種痘之最優者。其次則旱苗雖烈，猶與水苗之法相近，兒體壯盛，猶或可施。」[158]到了18世紀晚期，江南的人痘種法又發展出所謂的「湖州派」和「松江派」，前者選取出痘過程較為順利的病人之痘痂為苗，後者則利用經貯存、藥力提煉、傳種多次的「熟苗」，兩者相較，湖州派的方法危險性較大，人工感染後常出現病情嚴重的情況，所以漸為松江派所取代。而且對於選苗，人們逐漸認識到：「其苗傳種愈久，則藥力之提拔愈清，人工之選練愈熟，火毒汰盡，精氣獨存。」如能連續接種7次，則成為「熟苗」[159]，使用起來較為安全可靠。表明當時的種痘術已達到相當高的水準。到18世紀末、19世紀初，人痘在紳宦之家已有相當高的普及率，據日本平澤元愷在《瓊浦紀行》中的說法，已到達「十之八九」[160]，民間也有相當的普及，不過主要限於南方。

  牛痘接種法是由英國醫生琴納 （Edward Jenner，1749—1823）於1796年發明的，國內一般認為這一發明乃是在中國傳入的人痘接種法的啟示下出現的，不過，在世界醫學史界，歐洲的人痘術是否真的是從中國傳入，似乎還沒有定論。[161]但不管怎樣，牛痘很快為國人接受應該與人痘接種術在當時已比較成熟和普及有關。牛痘發明後不久，就於嘉慶十年春（1805年）由澳門葡商將這一技術帶到中國，並迅速為國人所接受和推廣。最早的推動者是廣東的邱熹和鄭崇謙等人。牛痘傳入的當年，鄭崇謙就設立牛痘局推廣此術，並同斯當東一道，將英國廣州領事館醫生皮爾遜口授的種痘方法譯成中文刊行，題為《英吉利國新出種痘奇書》（內題《新訂種痘奇書詳悉》）。當時，適在澳門的邱熹，在「身試果驗」後，隨即進入牛痘局學習其術，終身以傳種牛痘為業，並於嘉慶二十二年（1817年）撰成並刊布了《引痘略》。之後，牛痘由南向北逐步傳遍大江南北，道光初年以後，北京、湖南、湖北、福建、江蘇、浙江、天津、河南等地都先後設立了牛痘局。[162]

  由此可見，有關人痘和牛痘的發明、引入和傳播的基本史跡，目前的研究也已有相當清晰的勾勒，不過關於它們在江南引入、推廣的具體、細緻的情況.仍有待進一步探討，另外，對以上過程中，國家、官府和鄉賢所起的不同作用，以及牛痘局設立的歷史傳承和演進等問題，已有的研究除梁其姿等人有所論及外，基本還缺乏關注。以下就在前人研究的基礎上，就上述問題談點一孔之見。

  （二）人痘術在江南的引入及推廣

  現有的研究雖已表明，人痘術在明隆萬年間已在皖南和江西等地出現，而且至遲到18世紀中葉，江南的人痘接種術已在全國居於領先地位，但對其究竟何時傳入江南卻沒有揭示。范行准和梁其姿的論著，都提到同治《湖州府志》中有關胡璞（美中）的記載，范著意在表明是胡璞編造散布了11世紀峨眉山人發明種痘術的謠言[163]，梁文則說這一記載意味著「崇禎時代的胡璞是人痘種法的創始人」[164]。《湖州府志》的原文是這樣的：

  胡美中，名璞，以字行，諸生，崇禎後佯狂棄家，而精於醫……時無種痘法，美中託名峨眉山人創為之，後遂傳播。康熙壬辰（五十一年）後，不知所往，雍正初有於金陵見之者。[165]

  僅僅根據這一非常簡略並認為存有疑點[166]的記載就斷言胡璞是峨眉山人謠言的編播者，似乎有些勉強，至少證據不夠充分，畢竟託名取重是古人常有的做法，並不是胡的專利，何況這則記載還出自同治時期的文獻，那時這類傳說早已為眾所習聞。同時，這則記載說胡璞崇禎後棄家，創種痘術，那創種痘術的時間應該是清初，而非崇禎時。由於這是則地方文獻，其所說的「創為之」，可能只是表明其在當地最早開展種痘術，並不一定是說這種辦法是胡所發明的。明亡後胡佯狂棄家，文獻中沒有交代所去何方，不過我想應該有理由推測胡棄家後到了離湖州較近、種痘開展較早的寧國等地，在那裡學會種痘術，然後回鄉傳種。因此這則記載實則表明了在江南至少在湖州，種痘術到清初才傳入。[167]

  從順治初到康熙中期以前，大概不斷有傳種的痘師到江南及周邊各地種痘。康熙五年（1666年），豐城王翁以其術游遂昌，「人始聞而疑之，繼而信之，久乃大服」[168]。康熙七年（1668年），黃宗羲之幼子百家「讀書甬上，由暨陽（諸暨）挾此術至，吾友陳夔獻篤奉之，號之同志」[169]。從中可見寧波的種痘術始於康熙七年，而紹興府諸暨當在康熙初之前已有人痘接種了。在浙東南部的台州，在康熙十一年（1672年）前，尚無接種人痘者，當年，洪若皋請人「在家設壇下種，兩兒兩女俱按期收功無恙。人或疑其將來重發，及十餘年後，台痘疫連年，予兒女竟不再出。今台城家家種痘矣。每痘疫年，種者不下數百人」[170]。康熙二十年（1681年），浦陽的傅尚霖，以種痘抵餘姚，黃百家的「孫輩七人俱得安全，其未信者，鄰里同舍多罹此厄」[171]。由此看來，種痘術傳入江南及周邊地區後，由於其效果明顯，推廣甚速。所以，蘇州的張璐在成書於康熙三十四年（1695年）的《張氏醫通》中說：「邇年有種痘之說，始自江右，達於燕齊，近則遍行南北。」[172]從以上記載，似乎可以大致推測，人痘術約在清初傳入鄰近皖南的浙西和蘇南地區，然後漸趨傳入浙東地區，並繼續向南傳布。省垣、府城等大城市傳入的時間可能要早於縣城和鄉鎮。

  值得指出的是，當時較早接受種痘術的都是當地的鄉紳，是他們的勇於嘗試，極大地加快了人痘術的推廣。除了勇於嘗試，有些善人還想方設法宣傳普種痘苗，比如，范行准在《中國預防醫學思想史》中刊布的他本人收藏的一份道光八年（1828年）的揭帖《力勸普種痘花法》，就是自題為江南雲峰居士為推廣種痘法而撰寫、散布的宣傳品。其中云：

  且近京師王公大人家常用種痘之法，因少痘殤之慘，何庶民之家，反疑畏而不種痘乎？若嬰兒果能一生躲出此症，則已。既不能躲，與其聽之天時自出，痘之輕重，則權不能自主；如能行種痘之法，痘之輕重，其權在人。有識之士，依法行之，則保全嬰兒，良不少矣！[173]

  這類行為應該也是當時江南眾多善人之善行的一部分。庶民之家較紳宦之家「反疑畏而不種痘」，除了觀念因素外，恐怕還不無費用問題。據《痘科金鏡賦集解》記載，雍正年間需三金才能買到「一枝丹苗」（上等的熟苗）[174]。不過，普通的種痘費用要便宜得多，在徽州，康熙中後期，集體種痘，每人需交銀八分，其中，「扦苗每位三分，外五分點藥，並買香油、紅布」[175]。該費用，負擔得起的家庭大概不在少數，不過在孩子較多、生活又不甚寬裕的家庭，吝於費用而對孩子生命順其自然的情況應該是很常見的。所以，此類既無強制力、又不能承諾免費接種的宣傳推廣，效果恐怕難免差強人意。相對而言，一些慈善機構種痘規定更具實效。比如，無錫青城鄉成立於道光二十三年（1843年）的保嬰會規定：「出痘為嬰兒最緊要事，而天花尤易傳染，故須每年正二月或八九月種痘。」[176]光緒初，蘇州的育嬰堂規條也指出：「堂嬰出天花，最易傳染，故必須請人種痘，每年以冬臘兩月及正月為期。」[177]當然，人痘術的普及和推廣最主要的動力，還應該是種痘所獲得的利益驅動，從前引詹元相《畏齋日記》中可以看到，痘師不僅可以得到非常豐厚的報酬，而且還可獲得較高的禮遇。清初痘師的四出傳種，似為優厚的利益所驅動。牛痘傳入後，醫界的一些既得利益者極力反對和阻礙牛痘的推行，原因也正在此。[178]

  相對於民間對施種人痘的積極態度，清代國家和官府卻殊少作為。對種痘，雖然清廷曾有相關的指令，但幾乎完全是針對皇族和喀爾喀諸藩的[179]，對地方社會並無任何硬性的規定。而且，就管見所及，江南的地方官府也很少關心人痘施種之類的事情。因此，清代人痘的施種，基本處於民間自為狀態，缺乏官府和組織的介入。

  （三）牛痘術在江南的引入及推廣

  關於牛痘傳入江南的時間，范行准根據蒯德模《序引痘集要》的記載，認為江南要到同治二年（1863年）才有牛痘局之設，當時清軍克復甦州後，由官設局於此。[180]但後來梁其姿和廖育群找到了更早的例子，梁其姿從《江寧府重修普育堂志》卷5《牛痘局章程》中得悉，南京在道光十四至十五年間（1834年至1835年）就在兩江總督陶澍的命令下設立了牛痘局[181]；廖育群則從《增補牛痘三要·自序》（趙蘭亭著）鉤沉出道光二十八年（1848年）杭州知府邀請天台醫生趙蘭亭至杭州設局施種的史實。[182]此外，梁其姿還指出，句容縣也於道光二十三年（1843年）成立保嬰局施種牛痘。不過總體上當時施種牛痘還是比較稀罕的事，這方面的史跡還相當少。像蕭山的王端履，在道光二十六年（1846年）前對牛痘也只是「未嘗親驗，故妄聽之而已」[183]。

  咸豐以後，由於太平天國戰爭的爆發，這項事業被擱置了，直到同治初年戰爭結束後，牛痘局才在江南各地紛然興起。除了梁其姿在文中提到的寶山（光緒二年）、崑山（光緒三年）和江陰（光緒十三年）等地設有牛痘局外，就筆者所知，開設牛痘局的縣至少還有上海（同治初）[184]、靖江（同治三年）[185]、太倉州鎮洋縣（同治八年）[186]、婁縣（光緒三年）[187]、江寧（戰後恢復，光緒五年）[188]、江浦（光緒五年）[189]、宜興和荊溪（光緒六年）[190]、海寧（光緒十二年）[191]、上虞（光緒十二年）[192]、餘姚（光緒十五年）[193]、鎮海（光緒十五年）[194]、桐鄉青鎮（光緒十八年）[195]、溧陽（光緒二十五年）[196]、奉化（光緒間）[197]、青浦（光緒間）[198]。從以上肯定不夠全面的搜羅中，可以看出，開設牛痘局的高潮出現在光緒朝的前二十年間。當然，這僅是最早開設的時間，實際上，不少地方創辦後，還不斷增設施種牛痘的設施，比如，上海在同治初設立牛痘局後，宣統二年（1910年），廣肇醫院又在海界橋設痘科分院。[199]餘姚牛痘局設立不久，該縣乾隆間捐建的恤陰堂，在李衣源等人的主持下，於光緒二十年（1894年）重訂條約八則，「每年除施材外，增種痘、施藥、恤災三事」[200]。所以，各縣初創的時間多集中在光緒前二十年間，但牛痘事業的普及此後並未停止。

  牛痘局的廣泛設立自然會對牛痘的推廣起到極為重要的作用，牛痘局的施種一般是免費的，比如，道光年間句容縣的牛痘局，「凡種痘，縣城當官設局，有醫學訓導主之，以牛痘為苗……不受分文酬謝」[201]。光緒初年，葛元煦談及上海種牛痘的情況時說：「邑廟園內官設牛痘局，貧民無力種痘者至局施種。」[202]這似乎又說明，雖然官設的牛痘局一般是免費的，但可能不能保證經常舉行，所以前去求種的多為貧民無力者。有錢之人往往會請人有償施種。況且痘局多設於城市，也給民間的私種留下了巨大的空間。另據周作人的回憶，官設的牛痘局有時也派人外出施種，不過並不經常。他說：「據說在那偏僻的地方，也有打官話的醫官有時出張，施種牛痘」[203]。另外，牛痘施種的方法也與人痘不同，人痘法一般是將痘苗塞入或吹入鼻子，故當時多稱「鼻苗法」或「吹種法」[204]。而牛痘種法，「以極薄小刀微剔兒左右臂，以他人痘漿點入，不過兩三處，越七八日即見點」[205]。

  應該指出，牛痘傳入後，人痘在相當長的一段時間裡仍然流行，從前舉的例子中已經看到，直到光緒初年，在一些慈善機構中，仍然施種人痘。而且作為一種新事物，在傳入之初，遭受一些疑懼和某些人群的排斥也是必然的。[206]不過，就總體而言，牛痘在中國的被接受和推廣，應該算是非常順利的。[207]人痘雖然沒有很快退出歷史舞台，但隨著牛痘局的普遍設立，官方和民間力量的支持、推廣以及對人痘的壓制，到光緒以後，牛痘取代人痘實際已成為不可阻擋之勢。比如，晚清崑山的王德森言：「近年（光緒年間）牛痘盛行，痘科專家，幾同絕響。」[208]馬伯英根據1980年所做的回歸調查統計，認為「人痘與牛痘二法在19世紀末至20世紀初，明顯呈此消彼長趨勢」[209]。

  對牛痘的施種，在國家方面一仍其舊，依然沒有制定專門具體的政令。不過，頗出人意料，與對待人痘的消極態度完全不同，地方官府對此表現出了相當高的積極性。像前面提到的設立較早的江寧、句容、杭州、蘇州等地的牛痘局，都是在地方官員的直接介入下設立的。以上所舉完全未見官府參與的只有江浦、寶山、海寧、宜興、荊溪和青浦等地的牛痘局。地方官員除了自己著手創辦外，有些級別較高的官員還通飭下屬官員捐廉舉辦。比如，薛福成在任寧紹台道時，在地方紳士的建議下，自光緒十二年（1886年）始，每年認捐二百兩，用於創設牛痘局，並飭下屬各縣每年撥款60兩，延痘科設局施種。[210]光緒十九年（1893年），兩江總督劉坤一應泰興縣郝令所請，「通飭各州縣仿辦牛痘局」[211]。此外，官府還通過張貼告示、刊刻相關書籍等辦法廣泛宣傳、勸說民眾種牛痘。這在范行準的著作中已有多條例證，於此不贅。[212]地方官府在對待牛痘和人痘的態度方面出現如此強烈的對照，筆者一時也不能完全理解。不過可以肯定，官府的積極態度始自道光時期，當時西方的影響還無足輕重，這種轉變並非西化的結果。根據初步的揣摩，原因大概在於：一方面，牛痘與人痘相比，具有安全、有效等優點，這使地方官比較容易取得明顯的政效；另一方面，國家雖然沒有此類的政令，但勤政愛民、關心民生確是國家和儒教傳統一貫宣揚和主張的，地方官府在這方面的主動，不過是這一傳統思想在實踐中的運用而已。這種主動也基本只是一些較為優秀的地方官員的個人行為，並不具備強制和政策性。

  不過，我們也不能就此忽略社會力量在推廣牛痘中能動而重要的作用。牛痘的最初引入和推廣，基本是邱熹和鄭崇謙等民間人士的功勞。即使是在地方官府見其有效而介入後，社會力量在其中的作用仍是舉足輕重的。這主要體現在以下三個方面：

  （1）有些牛痘局直接由鄉賢創辦。比如，「光緒六年，邑人周家楣……創設牛痘局，捐資開辦，復與邑人任道鎔各捐制錢三百千存典生息，即以息款為每歲春夏延醫種痘之費，至今賴之」[213]。

  （2）在一些官府參與的牛痘局中，鄉賢的作用也非常重要，有的建議，有的延醫，還有的出資。比如，「清光緒十八年（青鎮）里人沈善兼、沈京榮呈請桐鄉縣知縣李繩祺歲撥錢糧平余（名票余）錢二百千文正，在聖壽寺張仙殿設局施種牛痘苗，迨至二十二年停辦」[214]。「光緒三年紳士張礽傑等稟延醫生一人（種牛痘），月給修膳洋銀二十圓，由華婁兩縣捐廉致送。」[215]又如，光緒二十五年（1899年），溧陽知縣楊家騾延醫所設之局，經費來源為：「存莊洋二百三十元，錢一千六百七千零，又年捐錢一百三十二千。」[216]

  （3）牛痘局的開辦往往藉助一些社會力量創辦的慈善設施。比如寶山縣的保嬰局，「春季並延醫施種牛痘，均由公善堂董理，其費取給於全縣典捐」[217]。海寧州的牛痘局也附設於由接嬰所改建而成的保嬰局。[218]餘姚的臨山牛痘局，「附設鳳山義莊，清光緒十五年馬有銜等創辦，經費由義莊撥助」[219]。

  由此可見，牛痘局的設立雖有地方官府的全面介入，但創設的主動力，似乎更主要的還是來自以某些醫生、善人及慈善機構為主體的地方社會力量。而且即使在某些較為偏僻地區首先由地官員以個人的行為主動引入，其行為依據的理念和目的可能與那些慈善家也並無實質性的差異。[220]因此，在官員籍貫地的方志中，也是將這種行為視作義舉來稱頌的，比如，上海的汪龍珠，「後署泰順知縣……又多購牛痘苗及用器以教泰邑之知醫者，保嬰無算，泰人誦之」[221]。因此，儘管國家在這方面並沒有相應的政策性指令，但藉助國家和官府職能在理論上的寬泛和模糊以及地方社會力量及官員作為士人的能動力，仍可以使這類事業取得相當大的發展。於此亦可見，國家、官府和社會在整個社會管理和秩序維護方面，並不存在根本和體制性的矛盾與對抗，即使其間存在各自不同的利益關係並出現某種衝突，也不意味著社會的進步。當然，這種發展雖然可觀，但離現代普遍具有一定強制性的預防接種仍有相當大的距離，這種突破顯然不能僅僅依靠官員個人和鄉賢的力量，還有待於國家具體職能的明確和制度化。就如同衛生等公益事業的舉辦，儘管地方社會力量的創新、主動和活躍非常重要，也能取得一定的效果，但若沒有國家相應職能的變化，就很難使廣大民眾獲得普遍而切實的利益。這種變化還需西方文明的影響，不過19世紀地方官府在施種牛痘中表現出的積極態度，也為這種轉變在觀念和行為上提供了某些必要的鋪墊。可以說，牛痘局這一一般被視為近代事業的設施，依靠的基本是傳統的資源。

  （四）人痘、牛痘的實際接種率

  人痘或牛痘的足跡到清末已遍及江南城鄉各地，不過遍及各地不等於普遍接種，實際上，由於種痘設施的有限以及國家在這方面缺乏強制性措施，實際的接種率可能不會太高，特別是在偏僻的鄉村。實際的接種率，由於史料的缺乏，今天已經很難做出精確的判斷了，只能做一些可能的估算。

  已有的研究揭示的多種史料雖均說到乾隆中後期以降，人痘在南方已非常普遍，但實際上，這種普遍可能只是說明種痘現象在南方各地都已出現，並不表明它具有多高的接種率。乾隆年間，杭州徽商汪鵬曾言：「種痘之法，由來已久，中土高貴之家，種者十之八九。」[222]這似乎表明當時中國的人痘接種率已達到相當高的水平，但實際並不盡然。首先這僅代表紳富階層的情況，而紳富階層在全民中的比例甚低。[223]而且，即使接種現象在某個家庭存在，也未必一定表明該家庭的孩子個個接種。實際上，由於以下兩個因素的存在，決定了當時的種痘率不可能太高：

  （1）種痘的費用較高。首先，有很大一部分家庭難以負擔；其次，較大一部分家庭即使拿得出這筆錢，但在溺嬰現象普遍存在的社會中，吝於費用而對孩子生命順其自然的情況應該是很常見的。而且，對於人痘，一直缺乏官方和社會力量的介入，至少在嘉道以前，一直不存在免費的施種機構。所以才會出現「且近京師王公大人家常用種痘之法，因少痘殤之慘，何庶民之家，反疑畏而不種痘乎」[224]這樣的現象。

  （2）種人痘有一定的危險性。關於人痘的成功率，張琰曾言：「經余種者不下八九千人，屈指計之，所莫救者不過二三十耳。」[225]這樣的業績，大概只有極高明的種痘師才能達到。正常情況下，應如蘇州文人彭翊所說：「南方多種痘，死者百無一二」[226]，也就是說，成功率在98％～99％之間大概更符合實際。因為嘉道以後，一些宣揚牛痘反對人痘的人士基本也持這樣的估計，比如首先推介牛痘的邱熹曾言，種人痘雖事捷而功巨，「然尤失十一於千百」[227]。主張禁止人痘的金東也說：「每見素業吹種者，雖號稱國手，但種至百人，即不能不失一二。」[228]不過，由於選苗不當等一些因素的存在[229]，實際死亡率高過這一比例是完全可能的。但成功率若低於95％，恐怕就不能見容於當時社會了。乾隆中期的鄭望頤指出：

  今若種百兒之痘，設或損傷四五個，則必責罰種師，並不容其托足於此一村矣。[230]

  不管怎樣，施種人痘存在一定的危險是無可爭議的。這一點在當時的一些醫案中亦有反映，比如，《王孟英醫案》中就記錄了數例引種痘而罹難的案例。[231]他本人在三歲種痘時也差點遭遇不幸。[232]可能正因如此，所以即使到了嘉道時期，反對種痘的仍大有人在，比如洪亮吉就說：

  近世又有種豆之法，皆病未萌而先以藥劫之，往往至於破敗決裂。余嘗譬之，其病自至而死者，令終者也；其病未至而矯揉造作以猝至於死者，無異於兵殺者也……不妨時其飲食寒暖以待其氣機之自發，何必矯揉造作使可以死、可以不死者之必至於死，且必至於速死乎？[233]

  著名醫家王士雄亦「勸人勿種痘」[234]。

  由此我們不難想見，當時種痘雖然非常普遍，但實際的接種率卻應該是比較低的。這在當時可能作為常識而不被注意，因而很難得到文獻上直接的證明，不過從當時仍不斷有痘疫流行等一些事實中，還是可以給予間接的證實。紹興的許思湄，長期在外做幕，嘉慶十六年（1811年），時在直隸總督署任幕[235]，「自七小兒痘殤之後，大兒、八女、九女，均因出花而夭」[236]。可見當時他的幾個孩子均未種痘。道咸年間，杭州曾發生天花流行，「十不救五，小兒殤於是者，日以百計」[237]。於此更可見未接種人痘人數之多。而尤其顯著的是，在乾隆末至嘉慶初的這段時期內，寧波府的象山和慈谿等地仍有不完全規則的周期性痘疫的出現，大約每隔10年的時間發生一次大範圍的天花流行。這表明，當時的種痘並沒有對天花這一疫病的流行模式產生實質性的影響，儘管它可能在上層社會有較高的接種率。

  牛痘傳入後，由於其本身比人痘更為安全有效，而且又有官府和社會力量的介入和積極推廣，大範圍地實行免費施種，因此，光緒以降，牛痘的接種率和實際效果較人痘為好是可以想見的。據民國《定海縣誌》：

  孩童患痘，避忌極多，常以燭代燈，停止針刀，並忌油煎食物，非至親不得看視。近年牛痘盛行，此風稍殺。[238]

  該縣誌刊於1924年，所反映的應是清末民初的情況。牛痘的盛行導致了民俗的變化，顯現出牛痘已經對孩童的疾病模式產生某種根本性的影響。根據馬伯英1984年所做的回顧性調查，90歲以上老人（1894年以前出生者）未種痘率10％，80歲至89歲者（1895年至1904年出生者）和70歲至79歲者（1905年至1914年出生者）則分別為5.4％和3.53％。[239]從中可以看到晚清牛痘的施種率已達到相當高的水準，而且呈迅速提升的態勢。不過我們也不能僅僅據此而做過高的估計。實際上，由於未種痘者有相當高的死亡率，故這裡反映出的未種痘率必然遠遠低於實際數字。而且，我們不知道這些被調查者的出生地，因現在是上海人，估計多數在上海，上海這樣的大都市種痘資源是其他地區無法比擬的，尚且有不在少數的人沒有接種，其他地區就可想而知了。周作人在回憶錄中談到，他出生的光緒十年（1884年）前後，紹興已開始施種牛痘，種痘的醫官不時外出施種，早他出生兩年的魯迅就種過牛痘，但這種施種並不是經常性的，他出生後的三四年中就未趕上，所以還是出了天花，並還波及了只有一歲左右的妹妹，結果他有幸不死，而其妹卻未能躲過劫難。[240]周作人的出生地是有名的紹興府城，周家又是當地有名的官宦之家，種痘不夠普及，就此可見一斑。因此，就整個江南地區來說，到清未有三四成以上的嬰兒接種痘苗，應該已是一種樂觀的估計。而此前接種率必然就更低了，能達到一成就算不錯了。

  （五）種痘術對人口增長的影響

  相對於過去完全順乎自然的情況相比，清代江南種痘術的出現和—一定程度的推廣，挽救了不知凡幾的小生命，無疑是值得大書特書的歷史事件。由於人痘施種主要出現在清代，而清代正是中國人口劇增的歷史時期，所以，不少研究者就自然地推測人痘接種術的出現和推廣對清代人口增長產生了重要影響。[241]兩者間存在著一定的關係，這自是毫無疑問的，不過關鍵是種痘術對人口增長的作用究竟有多大。依筆者的考量，我們對此不宜估計過高。首先，就時空範圍來說，江南是種痘普及程度較高的地區，但江南的人口，康熙到道光年間卻呈低速增長態勢，增長率低於全國平均水平。[242]其次，我們再具體估算一下種痘對人口增長的貢獻率。天花主要是小兒病，種痘也基本是面向小兒，5歲以下的孩子應該是種痘的主要對象。5歲以下的小孩在一個人群中所占的比例大約在10％。[243]這樣，我們假設某人群有10 000人，其中5歲以下小孩為1 000人。接種率按我們前面估計的一成，則有100人接種，接種的成功率以通常的98％計（參見上文）。未接種者通常因患痘症的死亡率，據鄭望頤言：

  假使一村之中有百兒出天花，未嘗不延醫服藥，若能八九十收功，人咸稱大平痘矣。甚有竭力調治，而損者幾及一半者。[244]

  也就是說死亡率在10％～50％之間，範圍有些過寬。又據邱熹言：「嬰兒之患天花，十損二三，甚者不存五六。」[245]可以看出死亡率百分之二三十是正常的情況。另外梁其姿根據某些個案估計出痘的夭亡率為近四分之一[246]，應該是一個比較可信的數字。這裡就以這一數字即25％為準。這樣若沒有天花接種，該1 000名兒童將有250人死於天花，而接種的話，死亡人數將降至218人。這樣，若拋開其他因素，若不接種，該人群將有9 750人，而接種，則為9 782人。由於這一增長要五年才能實現，故而年均增長率則為0.045％。即使將接種率提高一倍，即20％，也不過0.091％。由此可見，人痘的施種，對清代人口的增長具有積極的影響，但影響並不大。這一點，與杜家驥關於種痘對清代皇族人口的影響的研究是一致的，他認為占皇族人口90％以上的閒散宗室、覺羅，種（人）痘率較低。在道光年間牛痘傳入以前，人痘接種術的主要功績就在於使「天花的危害對象，已縮小到主要是嬰兒的範圍之內了。一部分嬰兒也因為接種人痘得以保全」[247]。也就是說，人痘接種對當時的皇族人口並沒有產生重要的影響。至於牛痘接種，一者接種率要高，二者也相對更安全些，所以其對人口增長的影響無疑就要大得多。

  除了痘苗接種外，19世紀90年代後，西方發明的麻疹預防接種法和白喉血清注射法也開始傳入我國，並被接受。這些都在范行準的名著中有比較清楚的揭示，筆者尚沒有可做補充的材料和思想，於此也就不予論述了。

  [1] 乾隆《震澤縣誌》，卷9《風俗·節序》，第3冊，953頁。

  [2] 光緒《重修丹陽縣誌》，卷29《風土·歲時》，第4冊，1478～1479頁。

  [3] 雍正《淞南志》，卷1《風俗》，第4本，746頁。

  [4] 袁景瀾：《吳郡歲華紀麗》，37頁。

  [5] 民國《象山縣誌》，卷16《風俗考·歲時俗尚》，第6冊，1891頁。

  [6] 民國《吳縣誌》，卷52上《風俗一》，第3冊，872頁。

  [7] 乾隆《烏程縣誌》，卷13《風俗》，第3冊，865頁。

  [8] 道光《武康縣誌》，卷5《地域志·風俗》，第1冊，332頁。

  [9] 光緒《長興縣誌》，卷16《風俗》，第4冊，1405頁。

  [10] 袁景瀾：《吳郡歲華紀麗》，344頁。

  [11] 宣統《臨安縣誌》，卷11《輿地誌·風俗》，第1冊，159頁。

  [12] 嘉慶《松江府志》，卷51《風俗志》，第1冊，170頁。

  [13] 比如袁景瀾指出：「吳俗，端午截蒲為劍，懸艾為旗，副以桃梗、蒜頭，懸床戶間，雲以禳毒卻鬼。」（《吳郡歲華紀麗》，174頁）

  [14] 考爆竹辟鬼，其說始於東方朔的《神異經》：「西方深山中，有人長尺余，犯人則病寒熱，名曰『山魈』。人以竹著火中，熚烞有聲，而山魈驚憚。」六朝時已用之歲朝，見宗懍《荊楚歲時記》：「正月一日，雞鳴而起，先於庭前爆竹，以辟山魈惡鬼。」（參見顧祿：《清嘉錄》，卷1，7頁，上海，上海古籍出版社，1986）

  [15] 顧祿：《清嘉錄》，卷12，175～176頁。

  [16] 馮爾康：《古人社會生活瑣談》，280～281頁，長沙，湖南出版社，1991。

  [17] 參見常建華：《明代歲時節日風俗》，見馮爾康、常建華編：《中國歷史上的生活方式與觀念》，77頁，台北，馨園文教基金會，1988。

  [18] 袁景瀾指出：「郡志不載此俗，《吳門補乘》則稱之，此風想起於近世也。」（《吳郡歲華紀麗》，143頁）這一風俗至少早些年仍行於江南，筆者幼年就有此類的記憶。

  [19] 參見范行准：《中國預防醫學思想史》，23頁。

  [20] 龔煒：《巢林筆談·續編》，卷上，196頁。

  [21] 這一事件差不多在江南地區所有的地方志中均有記載，茲舉一例：「（光緒）二年夏，訛言夜有黑氣壓人如夢魘，並剪人髮辮，城鄉皆然，民家多貼四字，秋深始息。」（民國《南匯縣續志》，卷22《雜誌·祥異》，第2冊，961頁）

  [22] 參見龔又村：《自怡日記》，卷21，見太平天國博物館編：《太平天國史料叢編簡輯》，第4冊，440頁。

  [23] 參見范行准：《中國預防醫學思想史》，23頁。

  [24] 比如在同治元年四月間，常熟就盛行下面這樣的免疫符：

  參見龔又村：《自怡日記》，卷21，見太平天國博物館編：《太平天國史料叢編簡輯》，第4冊，441頁。

  [25] 參見劉奎：《松峰說疫》，卷2，66～67頁。

  [26] 蔣寅生：《寅生日錄》，載《太平天國史料專輯》，427頁。

  [27] 光緒《青浦縣誌》，卷30《雜記·補遺》，第4冊，2260～2261頁。

  [28] 吳祖修：《柳塘詩集》，卷4，見《四庫存目集部》，第262冊，186頁。

  [29] 劉奎：《松峰說疫》，卷1，25～26頁。

  [30] 蔣寅生：《寅生日錄》，載《太平天國史料專輯》，427頁。

  [31] 參見蔣玉紅、劉安國主編：《中國傳統預防醫學》，11～12頁，北京，北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1991。

  [32] 轉引自范行准：《中國預防醫學思想史》，10頁。

  [33] 范行准：《中國預防醫學思想史》，11頁。

  [34] 參見范行准：《中國預防醫學思想史》，12～14頁。

  [35] 柴紹炳：《柴省軒外集》，卷末，見《四庫存目集部》，第210冊，468頁。

  [36] 張景燾：《寓廬日記》，卷9，91a～91b頁。

  [37] 轉引自范行准：《中國預防醫學思想史》，10頁。

  [38] 陳虬：《瘟疫霍亂答問》，見《中國醫學大成》，第4冊，706～707頁。

  [39] 有關中國傳統養生的情況，可參見鄭金生：《中國古代的養生》，北京，商務印書館，1997；洪丕謨：《中國古代養生術》，上海，上海人民出版社，1990。