三、避疫、隔離和檢疫

  （一）避疫

  范行准曾指出：「避疫確是人類最原始的趨吉避凶行動之一。人類賴此最原始而理智的行動，對生命保全上起巨大作用。當疫癘發生時，目擊同類死亡枕席，他們自然帶著原始的恐怖情緒，所以不得不把當時的實際情況，經過一番理智的分析後，只有出於逃避這一條路了……有名的重九（重陽）登高佳節，實際是一段集體避疫的故事。」又說：「要想避免傳染病的蔓延，在預防接種未發明以前，與病人的隔離，雖然覺得有點消極，但不能不說是最徹底的預防法……在今天說來，仍屬重要。」[119]這些說法，今天看來，仍無可挑剔。不過，這種出於經驗和本能的躲避與醫理上對瘟疫傳染的闡明並沒有直接的聯繫。在文明的發展過程中，預防接種是非常晚近才發明的，而文明對避疫的道德批判卻較早就出現了。特別是宋代以後，這種呼聲似乎愈漸加強。比如宋代一則筆記指出：

  江南病疫之家，往往至親者皆絕跡，不敢問疾，恐相染也。藥餌食飲，無人主張，往往不得活。此何理也，死生命也，何畏焉？使可避而免，則世無死者矣。然此事其來已久。晉《王彪之傳》雲，永和末，多疾疫。 舊制，朝臣家有時疫，染易三人以上者，身雖無疾，百日不得入宮。國家且如此，況民間乎！ 此令一下，至今成風，不仁哉！[120]

  這種反對在清代也一仍其舊，梁章鉅在聽說溫州有這一風氣後，便憤憤然說：「一為不慈，一為不孝，在僻陋鄉愚，無知妄作，其罪已不勝誅，乃竟有詩禮之家，亦復相率效尤，真不可解，此所宜極力勸諭，大聲疾呼者也。」[121]這種純粹道德上的呼籲，若不能切實地給予技術上相應的替代措施，無疑不可能有太多的實效。在清代江南的文獻中，有關不畏疫氣、堅持照看病人的例子是不時能夠看到的，比如：

  張士隆，字君茂，張家港人……康熙丁巳，大疫，人不敢扣門，士隆按戶親給醫藥。[122]

  費滄金……道光庚子大疫，死者枕藉，費族子弟亦多傳染，相戒無往來者。滄金子喪家必親自慰唁，病者為代謀醫藥。[123]

  不過，這些例子反而顯現了當時避疫風氣的普遍和盛行。所以會讓象山的潘健山這樣持正統道德觀念的人士忍無可忍，專門寫《避疫論》以抨擊之，他說：

  甚矣，習俗之偷非一端也，而其尤者莫過於避疫一事……近時閭巷之間，偶染時疫，鄰里挈家以逃，甚且父子相仳離，兄弟妻子弗顧，或至死亡，往往又子不能見其父，弟不能見其兄，妻不能見其夫，此其殘忍刻薄之行，雖禽獸不忍而為，而謂人其忍乎哉？[124]

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  當然，若就此想像當時對瘟疫病人一般都不聞不問，順其自生自滅，恐怕也不符合實際情況，一家盡沒、無人理會的情形固然存在[125]，但「素衣盈途」[126]之記載也說明「問疾送喪」之類的行為也是普遍存在的，而醫生幾乎必須整日和病人接觸，因此，避疫也就不能完全理解為純粹的避而遠之。在當時的文獻中，有不少如何在疫氣盛行的環境中避免感染疫氣的記載。時人對接觸傳播等傳播方式雖然缺乏醫理上的闡述，但出於本能和經驗，還是發明了一些有效的辦法。比如常州的徐昆國為收租去宜興的佃戶家，恰遇佃戶所在的村莊數戶人家悉染疫病，「會薄暮，宿其家，不敢近病人，即撤其大門，臥門首」，結果第二天，佃人盡疫死，而徐卻倖免於難。[127]若徐的說法沒錯，他能夠倖免應該是因為採取了正確的避疫方法，而不是像他認為的乃神靈庇佑的結果。另外，熊立品提出的「毋近病人床榻，染其穢污；毋憑死者屍棺，觸其臭惡；毋食病家時菜；毋拾死人衣物」[128]；以及王端履之兄所說的「必須憑空坐立，不可倚牆，切不可飲其茶水」[129]之類，均屬於此類避疫法。同時，由於時人認為瘟疫是由暑濕穢惡之氣導致的，圍繞避免和抵消疫氣提出了較為積極的避疫法。比如趙學敏指出：「辟疫，凡入溫疫之家，一麻油塗鼻孔中，然後如病家則不相傳染。」[130]就是用麻油之香氣來抵消疫氣之穢惡的用意。這類方法還很多，比如：

  辟瘟集祥香 天行瘟疫，此香最妙：蒼朮、桃枝向東南者各十二斤，白芷、山柰各八斤，檀香、降香、甘松、大茴香、桂皮、香附各三斤，烏頭二斤，貫眾、鬼箭羽、白蒺藜各一斤，雄黃、雌黃各八兩。右藥曬乾研細，榆面拌勻，令做香匠以細竹絲為骨，做成線香，隨時焚點，瘟病聞之易愈，並不傳染，凡家中、旅館、舟車、囹圄，俱可用之。且製成線香，焚燒攜帶，尤為至便。[131]

  除了這類藥物避疫的方法外，時人還主張通過修煉內功使正氣充足而邪不能幹，比如，當時還盛行一種提神避疫的方法，頗為一些醫家看重：

  岐伯曰：不相染者，正氣存內，邪不可干。避其毒氣，天牝 （天牝，鼻也。老子謂玄牝之門。毒氣從鼻來，可嚏之從鼻而出——原注）從來，復得其往，氣出於腦，即不干邪。氣出於腦，即先想心如日。欲將入疫室，先想青氣自肝而出，左行於東，化作林木。次想白氣自肺而出，右行於西，化作戈甲。次想赤氣自心而出，南行於上，化作焰明。次想黑氣自腎而出，北行於下，化作水。次想黃氣自脾而出，存於中央，化作土。五氣護身之畢，以想頭上如北斗之煌煌，然後可入疫室。[132]

  據范行准說，這種方法源起很早，乃是古人所云的「思之思之，鬼神通之」觀念的一種體現。[133]能否取得實際效果，似乎不是很好確定，不過從現代心理療法的角度看，應該是有一定道理的。可能正因如此，這一辦法一直流傳了下來，直到清末西方細菌學說已經傳入之後，仍為一些醫生所堅持。比如陳虬說：

  問：探病人有何防避之法？答：飽食後再飲保命平安酒一杯，提起元神，自覺此去，有一將當關，百邪退避之概。不知此義，當思如戲場上關聖帝，手提單刀，過五關斬六將，何等神勇，心目中躍躍然亦有欲學作關公之想，則神完氣足，病氣自不能侵。坐定時，又須謹避風口，視今日是何風？如屬東南風，則直向西北方側坐，切不可使病人之氣，順風吹入吾口，又須閉口不言。[134]

  提神再加儘可能地避開疫氣，大概是會有些實效的。除了提神，當時的一些醫家還要求：

  而必欲尋一避之法，則惟有當合境延門，時氣大發，瘟疫盛行，遞相傳染之際，內則養定精神，外則加謹防範。而毋犯房勞，毋妄動作，毋忍飢餓，毋傷飲食，毋啖生冷，毋饗肥甘……毋貪涼坐臥濕地，毋冒雨感受風寒……[135]

  要求注意飲食起居的主張，效應雖不那麼直接，但應該比提神更具效果。這些措施與避而遠之相比，無疑是較為積極的避疫法，對防止瘟疫傳染應該能起到一定的作用。

  （二）隔離

  上述盡人事的避疫法已不是純粹消極地躲避，但若不能有效地控制和隔離病人，仍無法真正地防止疫病擴散。

  中國隔離疾疫病人的思想和行為也很早就出現了，睡虎地出土的《法律答問》就透露患有癘病的人有兩個可能的下場：被送往「癘所」，或被投入水中淹死（定殺）。[136]送往「癘所」就是說將病人隔離。《漢書·平帝紀》也說：「元始二年（公元2年），郡國大旱蝗……民疾疫者，舍空邸第，為置醫學。」[137]這裡不僅隔離，還予以醫治，顯然又進了一步。此後，隨著佛教的傳入，不僅官方舉辦，一些佛教團體也開始介入。[138]宋代，蘇軾於1089年在杭州為官時，捐貲創立了收養貧病的安樂病坊。之後，徽宗又詔令地方官府在各郡設立安濟坊，大的安濟坊設有病房11間，隔離病人以防傳染。這些法令，在南宋得到了繼承。不過這種官方舉辦的機構，由於官員貪污和經費不足，往往弊端叢生，實際效果不彰。[139]應該與此有關，這一事業，從國家和官府這方面來說，明清以後不僅沒有什麼發展，反而萎縮了，官方極少有對疫病隔離和建立隔離場所的專門政令[140]，官府在大疫之年設立藥局醫治病人的情形雖然不時可見，但缺乏制度上的規定。

  就清代江南的情況而言，在疫癘流行時，主張隔離病人以防止時疫流傳的言論已非常深入人心，因此隔離方法的採用[141]，似乎也較以前更普遍一些。當時，無論是官方還是民間，在救療瘟疫病人時，常常會採取隔離的措施。比如：

  （乾隆）五十年大旱，疫癘大作，（鎮江）郡守鹿公延知賑事，設粥廠四，立條約，男女異路。其病者安置妙高僧舍，給藥餌，躬自檢視，不以傳染為嫌。[143]

  丹徒在乾隆五十年（1785年）的旱疫災之後，還建立了專門收養隔離病人的留養所[144]，這一留養所雖主要由士紳和寺院共同創建和維持，但從功能和形式上看，與宋代的養濟坊頗多相似。除了災荒時的救濟外，不少慈善機構對堂中疾疫之人一般也有予以隔離的規定，比如，嘉慶二十三年（1818年）議定的平湖普濟堂規規定：

  設養老房四十間，每間可住三四人。如有偶患小恙，延醫服藥。倘患疫癘瘡瘍，易致傳染諸症，即移居養病房，延請專科醫治。凡丸散膏藥，司事督令工人依方製藥調理，俟病痊日移歸原處。[145]

  嘉道時期的一則育嬰堂規條也指出：

  倘有疾病瘡瘍痧麻痘疹，責成首嫗，無分晝夜，迅即報明董事，請醫調治。若遇痧麻痘疹，必須另置別所，以防傳染。[146]

  此外，一些本意未必是為了隔離病人的善舉在客觀上也起到了隔離病人的作用，比如，光緒初，月浦（青浦）的一所善堂規定：

  凡外來貿易及在鎮異籍伙傭者染病，主不能留，寓不能入，勢多拖斃。今議於善堂中暫借棲留調治，由主開明籍貫投報，仍捐醫藥之費，以杜浮濫。[147]

  應該指出，隔離瘟疫病人已有非常悠久的歷史，不過就清代江南的文獻來看，乾隆中期以後，隔離措施的採取有漸趨增多的趨向，因此，儘管在制度上，清代國家在對疫癘病人的隔離方面退縮了，不過，隨著隔離防疫觀念的日漸普及以及慈善和救濟事業的發展，官府藉助日趨強大的地方社會力量，實際上還是使這一事業取得了一些進展，至少隔離行為不斷增多。到清末，上海等地的一些士紳，感於租界工部局檢查和隔離疫情過嚴等情形，聯合官府，決定自立防疫醫院，比如：

  中國防疫醫院……光緒三十年，上海商務總會總理嚴信厚聯合滬上紳商捐貲創建……時南洋群島及香港疫症流行，西人恐其蔓延，各埠汽船進口均由工部局衛生處專派醫員查驗，方准登岸。設有病容或風塵疲乏之狀，則送至吳淞口外崇寶沙醫院留養。是院為工部局所設立，孤懸海外，服食異宜，查驗手續復變本加厲，遂有不死於病而死於驗之傳疑，行旅為之戒懼。於是信厚等要求工部局撤除是院，自行籌費建院於近口處，延中西醫士主持院務。凡有疫口岸汽船進口，中西醫分任查驗。惟實在有病者，留院醫養，行旅稱便。所需經費，稟准外務部咨行粵、閩、湘、鄂、徽、贛、蘇、浙各省協同撥助。[148]

  六年後，上海的租界出現死鼠，為檢疫事，中西再起衝突，於是又有了中國公立醫院的建立：

  中國公立醫院，設寶山境補蘿園。宣統二年十月，公共租界稱有鼠疫發生，英工部局飭醫按戶檢驗，居民苦之。適有死者六人，傳言將厲行防疫之法，群情亦震恐。沈敦和等乃謀自立醫院，與英工部局力爭，雖允可而迫於四日為限。敦和爰大會士民，慷慨陳詞，繼以揮涕。粵人張子標願以補蘿園讓作院舍，議值銀四萬兩，僅收三萬三千兩，並以園中雜物輸助。 時在十月二十二日，不逾四日之限也。三年正月英工部局規定防疫永久辦法五條，略言：凡華人患疫，其查驗、隔離、診治概歸華人醫院辦理，由種痘、治霍亂等症及關於人身一切亦歸華人自理。於是住居租界者乃不受防疫之驚恐。 自醫院開辦，鼠疫漸熄，忽盛行於東三省，中西官商懼疫自北而來也，復會以防範法，法總領事更請於法租界另設醫院。敦和為請於巡道，稟陳督撫奏撥經費，電旨報可。因續購該院毗連隙地十畝許，增建養病舍、沐浴舍、殯殮所、化驗疫質所及水塔、電燈之屬，規制益備。而於法租界開森路賃汪氏余村園為中國防疫醫院，所需費亦由官給。[149]

  沈敦和等人在這一事件中表現出的民族氣節，頗令人感動和欽佩。

  這些近代的隔離病院，是在外人的刺激和影響下創建的，很容易被人完全視為西化的產物。然而，如果將防疫醫院與以上所談到的安濟坊或留養所做一對照，就不能不說，無論是隔離意識，還是設置寓所隔離病人並予以治療的具體做法，防疫醫院與留養所之類並無根本性的差別，不同的是醫療手段以及對可能存在疫情人群的查驗。過去只是收養或留養，對患疫病人絕不強制入院，而這可能正是當時民眾對租界工部局強行挨戶檢驗強烈不滿的重要原因。所以，它其實也含有傳統的因子。當然，西醫的引進，西人全面檢驗和強制入院這一隔離手段，也使清末的防疫醫院出現了新的內容。而後一方面內容的缺失，是與明清時期國家對除了道德和秩序以外的地方公共事物基本採取適度倡導甚至放任自流的傳統策略直接相關的。這一策略使明清時期國家能夠以非常少的官員基本有序地控制十分龐大的社會，但又缺乏足夠的能力來強制實行一些社會自身難以完成的公共管理措施，比如公共衛生等，從而導致傳統社會不少值得重視的創意往往難以得到廣泛而擁有制度保障的推廣，而始終停留在自生自滅的水平上。從長時段來看，這無疑就是中國傳統國家的弱點之一，同時也是清末新政的意義所在。另外，以上防疫醫院的建立，儘管鄉賢領導的社會力量起到了發起和組織的重要作用，但國家和官府的支持仍是不可或缺的。可見，在清末，官方和社會對社會公共管理的職能在共同擴展，並非是此消彼長的零和關係，反映出在同西方文明較量中，整個社會對以上所說弱點的體認。

  當然，應該指出，傳統對病人的隔離基本是一種自願的收留或收養，沒有強制查驗這一環節，而且隔離涉及的範圍很小，與西方的quarantine等很徹底地將整個地區隔離的做法相差甚遠，因此從現代的觀點看，這些隔離政策可能算不上真正的隔離。[150]因此所謂的隔離對整個社會來說也是不徹底的。檢驗的缺乏乃是傳統國家公共管理職能薄弱的一個表現。

  （三）檢疫

  檢疫，主要是指關津對流入本地人口的疫情檢查，這一制度，在歐洲，是人們在同黑死病的鬥爭中於15世紀逐漸建立起來的。[151]而它在中國的出現，則與天花的巨大殺傷力有關。清初，對天花普遍易感的滿族人入關後，出於對出痘的恐懼，設立了「查痘章京」一職，並於嘉慶年間開始，對出洋回國之人是否有痘瘡予以檢查。[152]不過這種檢查僅限於天花，而且國內榷關也基本沒有這項職能。所以近代海關的檢疫制度，主體上是從西方傳入的。中國最早的近代海港檢疫制度始設於同治十二年（1873年），當時因東南亞有霍亂流行，乃有江海關稅務司擬定檢疫章程，呈政府批准並請駐華外交官同意，予以施行，並逐漸在寧波、天津等地推行。[153]此後，這一制度在江海關一直嚴格實行，比如在1892年至1902年這十年間，據《海關十年報告》記載，就有四年因中國其他地區有疫病流行而採取了大規模的檢疫措施：

  1894年5月，當香港和廣州宣布已受病菌污染並採取隔離措施時，上海海關隨即規定，對所有來自這些口岸的旅客進行體格檢查，並要他們先行提交「免疫通行證」，然後才允許他們入境和工作。這項檢查一直持續到9月中旬。工部局如臨大敵，下令徹底打掃公共租界，並在浦東和楊樹浦建立了一些臨時性醫院和一處熏蒸消毒站。在夏季，同香港的貿易來往逐漸減少，直至事實上停頓下來。1896年，對來自南方各口岸的所有船隻又不得不採取檢疫措施，但這一次除中國旅客的數量略有減少外，貿易很少或甚至沒有受到干擾。接著在1898年再次規定必須檢疫。次年4月，吳凇口外的崇寶沙（Chung Pao-sha Island）設立了衛生站。從事檢查的醫務人員，在12月份結束檢疫時，已檢查了422艘船隻和55 589人次。過去兩年，馬尼拉、台灣、廈門、汕頭、牛莊和日本先後被列為染疫地區，該站負責官員的工作量隨之大增。這更加清楚地證實了衛生站的價值。[154]

  這些由外人控制的海關在檢疫時對華人不甚恭敬甚至予以侮辱之類的現象，必然是存在的[155]，不過就其輸入並促發了國人自己建立對防疫極為必要的檢疫制度這一點，仍應給予肯定。