二、預防與衛生

  （一）預防

  

  不少醫學或醫史論著談到疾病的預防時，一般都認為遠在兩千多年前中國就已有了明確的「預防為主」的思想。[31]其根據主要是《黃帝內經·素問·四氣調神大論》中的一段話：

  是故聖人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而後藥之，亂已成而後治之，譬猶渴而穿井，鬥而鑄兵，不亦晚乎？[32]

  不過范行准認為：「中國最古方書治未病的伎倆，實際是不符合預防醫學的原則的，因為病已上身，不能說它是能預防病毒之不侵入（原文如此，似多一『不』字——引者），所以它們所說的上工治未病，僅能說它是提倡早期治療而已。」[33]范氏的這一評論僅僅就上古方書而言，無疑是十分中肯的，不過他可能太過受「人民群眾才是歷史的真正創造者」這一思想的影響之故，對以後的發展完全沒有顧及就開始討論起「為什麼不能在封建時代建立預防醫學」了。[34]其實，雖然「上工治未病」的說法一直經常被後來的醫家和文人引用，但從這些論述中，實在不能說他們沒有真正的預防思想。比如柴紹炳說：「卻疾莫如預防，預防之道要在節勞寡慾，識禁忌也。」[35]而張景燾則表述得更為明確：

  古人云：服藥當在未病之先，宜於夏至前後，每日服生脈散，人參、麥冬、五味各等分；冬至前後，每日服玉屏風散，炙黃耆、防風、白朮各等分。此二方藥只三味，而扶正氣以固表，不使感受外邪，最為得力。然尤需恪遵月令，禁嗜欲，薄滋味，以培其元，則邪自無從而入，不可徒恃藥力也。若自覺已受微邪，則此二方亦不可服，以五味收斂，白朮壅滿，非所宜也。[36]

  這一點，其實從范氏自己在別處所引的尤乘的《壽世青編》卷上中的一段話中也不難得到證明：

  《大藏經》曰：「救災解難，不如防之為易，療疾治病，不如避之為吉。」今人見左，不務防之而務救之，不務避之而務藥之……若病積於中，傾潰莫遏，蕭牆禍起，恐非金石草木可攻。[37]

  由此可見，預防的觀念在清代已經在文人和醫家的思想中明確存在，而且往往與養生聯繫起來，其實也就是正氣充足、邪不可乾的意思。晚清的陳虬把修內功當做防疫的重要手段之一，他說：

  內功非一言可盡，大要在提元神，而提神猝未可學，一切耗神之事，總宜戒斷。其目約有數條，戒多飲猛酒，戒多吸乾煙，戒遠視，戒久立，戒遠行，戒多言，戒多用心思，致令徹夜不寐。而尤要者，則在房室，如房勞後七日內患病者，十中難救其一，驗之屢矣。[38]

  雖然，中國的養生文化源遠流長，內涵繁富[39]，不過從陳有關防疫的論斷來看，其最關注的似乎莫過於寧靜淡泊、嗜欲有節。這一點，從當時一些普通文人的言論中不難得到進一步的證明。比如：

  萬病之毒皆生於濃，濃於聲色生虛怯病，濃於貨利生貪饕病，濃於名譽生驕激病。噫，濃之為病，甚矣！要當以一味藥解之，此曰淡。[40]

  知病之來也，皆由平日七情六慾，不能致謹，浸淫漸漬，然後發於一朝。孔子太積元氣與天地合德，與四時合序，方賴其參贊位育之功，曷有於金石草木之味哉？[41]

  病者，風寒燥濕以積至，驕奢淫逸以成之者也……夫卻病之法，在乎忘形，忘形在乎息機，息機在乎定氣，定氣在乎靜心，靜心在乎止念，止念在乎端坐。[42]

  可見，像養生學中占有重要地位的運動軀體、氣功修煉等方法，在一般非專業的人士那兒，似乎並不受到重視。當然，關注養生的大抵不外乎文人士大夫，至於普通民眾，終年為生計所累，恐怕無暇也未必有那樣的知識去關注養生，不過，民間也自有民間簡單易行的養生卻病之法，比如，在蕭山的鄉間，就有這樣的俗語：「吃要吃得飽，睡要睡得早，夜裡蓋棉被，病就不惹了。」[43]

  除了養生防病，利用一定藥物防患於未然也是時人經常採取的辦法。比如，李漁指出：

  病未至而防之者，病雖未作，而有可病之機與必病之勢，先以藥物投之，使其欲發不得，猶敵欲攻我，而我兵先之，預發制人者也。[44]

  表達的就是這一思想。在行動方面，比如，乾隆十四年（1749年），荊溪歲飢，邑人設粥於公所，以食餓者，醫生沙沛沾「恐其染疫也，煮薑湯於衢，使飲之」[45]。在清中後期，江南的痧藥在市面頗為流行，除了用於治療暑濕時行之疾外，也用來預防時疫。 比如晚清上海的毛對山就曾修合聖治丸，以備夏日防疫之用：「如遇疫癘時行，痧暑並觸，或感穢氣，或入病家，心懷疑慮，胸覺痞悶時，即以一丸入口，藉以解穢卻邪，勿亂其氣。」而之所以名為聖治丸，「以聖人有治病治未病之旨，蓋思患預防，莫若服藥於未病之先，使輕者解散，而重者化輕，未必非卻病養生之一助雲」[46]。至於宋元以前已經流行的屠蘇酒[47]，在清代，人們依然把它當做一種防疫的飲料。[48]

  以上所說的預防，都是從內因方面而言的，然而對於瘟疫這類外感疾病，外因更為重要，因此預防的觀念和行動必然也會基於內外兩個方面。在外因方面，由於時人認為瘟疫的病邪是由四時不正之氣混入屍氣和其他穢濁之氣而形成的疫氣，因此，預防措施就主要體現在個人和環境衛生的改善方面。

  （二）衛生

  在今人的觀念中，衛生總是和乾淨聯繫在一起的，其實，衛生的這一含義是非常晚近才有的。在中國傳統文獻中，衛生猶指養生、護生。在中國傳統的醫籍中，有不少以衛生命名的，比如《衛生寶鑑》、《衛生鴻寶》、《衛生要術》等等，無一例外都是談論養護身體、療治疾病的。即使在西學已經傳入的晚清，人們也基本還是在養護身體這一意義上.使用衛生概念的。比如：

  不過到清末，清政府在實行新政時，借鑑西法，於光緒三十一年（1905年）設立了巡警部，次年改巡警部為民政部，其中有衛生司，「掌核辦理防疫衛生、檢查醫藥、設置病院各事」[50]。現代意義上改善和創造合乎生理要求的生產和生活環境這一含義開始出現在衛生一詞中。人們所使用的衛生概念也與今天比較接近。如宣統二年（1910年）的一則文獻指出：

  吾國警備未良，地方自治，方始萌櫱，驅癘衛生之事，夙所未習，海通已來，五洲之民，相率蒞此，奇疾怪征，挾以俱至，醫者不察，思以舊有之術應之，不得當則委之劫運，罹疫死者，歲輒有聞。[51]

  而到民初，衛生一詞的使用，已與今日無異。比如，民國時期所修的地方志，往往增有「衛生志」一日，有一則「衛生志」在開頭的概述是這樣說的：

  自清季地方自治章程列有衛生一項，於是地方衛生事業始為一般人所重視，本邑舉辦衛生，若醫藥、清道、掩埋等，均年有進步，獨于禁止鴉片一事……[52]

  關於「衛生」一詞含義變遷所包含的意蘊，稍後再論，還是先來看看時人對環境衛生的認識和所採取的措施。

  1.個人衛生

  儘可能地使自己生活在一個乾淨舒適的環境中，乃是人的天性，所以，個人衛生觀念的出現應該是遠古時期的事，只不過當時往往以禁忌的形式表現出來，比如像范行准所揭示的「擇吉除爪」、「不共一器洗手」、「日蝕和月蝕時的飲料迷信」、「避煞」、「五月不上屋」、「防止傾溺」等[53]，都是有利於防疫的個人衛生習俗。當然，由於受認識水平的限制，過去的不少習慣往往會造成事與願違的效果，比如將赤小豆之類的東西置於井中，結果無疑只能導致井水變渾甚至培養出細菌之類的微生物。[54]在清代江南，雖然這類習俗仍然存在，比如，權人輕重、吞赤小豆、食口數粥等，不過，在長期的歷史經驗積累和認識進步的雙重作用下，當時還是出現了不少值得重視的個人衛生觀念和行為。

  首先是傳統習俗方面。雖然在江南水鄉存在著一些不良的用水習慣，不過，也不乏一些好的內容。比如以沸水為飲料。我們知道，至少從唐宋以來，江南就普遍存在著飲茶的習俗，飲茶無疑意味著使用開水。[55]同時對家庭的環境衛生，習俗中常常有些值得稱道的內容，比如流傳甚廣的崑山朱伯廬的《朱子家訓》中，開首第一句就是：「黎明即起，灑掃庭除，要內外整潔。」[56]這句話至少隱含著以下兩項衛生習慣：一是對家庭衛生的重視，起床第一件事就是掃地；二是灑掃表明掃地前要先灑水，這樣可以避免塵土飛揚，對預防疾病有益。又如，眾所周知，端午人們都要飲灑雄黃、菖蒲酒，「采百草雜蒼朮、白芷、芸香等物，焚之」[57]，在蘇州，還有藥鋪於端午施送蒼朮、白芷的風俗，咸豐年間立的一塊碑記說：

  蘇城風俗，每年端午，敬送蒼朮白芷一日，施與各家焚燒，以避污穢而燥潮濕。[58]

  這些都是有利於消毒和驅逐濕穢的防疫措施。對於這一習俗，民國以後修的地方志常常加以稱揚，並認為應予以保留和發揚，比如：

  五月五日，俗稱端陽，遍灑雄黃之酒，熏蒼朮之煙，則以暑熱將至，預防毒厲，是防疫衛生之意也……非不善，要當實事求是，擴充而推行之。[59]

  而且，像針對卑濕焚燒蒼朮、白芷之類以除濕氣的行為，似乎還不僅限於端午一時。在當時的不少文獻中，都記載著這樣一則相同或類似的發生在清中期的故事：

  予友沈君懷清壯而授室矣，未經出痘。某年赴試郡城，偶染時痘之氣。歸家發熱，遍體紅斑，醫家治之，而痘不肯透。時值霉黴，其家市驅穢辟濕之劑焚之以除潮氣，若大黃、蒼朮、白芷之類咸列焉，與治痘藥同於肆中市歸，置於一處。其家人誤以其藥煎而使服之，燥熱愈甚，煩悶不堪，舉家驚惶，咸以為必死矣。未幾，紅斑裂而紫血流，沉沉睡去。及醒，則熱已漸解，由此而痘起而上漿而結痂，不日全愈。[60]

  從這一故事中可以看出，人們於春夏濕霉之季，用大黃、蒼朮、白芷之類熏屋驅穢辟濕在當時的江南乃是一種普遍的行為，而且市場上也有豐富的此類物品供應。不僅如此，時人還將蒼朮、羌活、防風、川穹、白芷、柴胡、菖蒲、桃葉、柏葉、艾葉、甘松、山柰、藿香、大黃、降真香、雌黃、雄黃等物品配合製成辟穢丹一類的藥丸，供人們家居或出門遇到「官舍旅館久無人居，濕穢熏蒸，輕則成病，重則中惡；或時疫流行，互相傳染；或山嵐瘴氣，水土不服」等情形時，爇燒以改善環境。[61]

  端午之外，古人一般都要在年前進行大掃除，「（十二月）二十四日，謂之『交年』。是日掃屋塵，曰『除殘』」[62]，也是值得肯定的個人衛生習俗。

  此外，有些習俗，雖然時人並沒認識到它與防疫有何關聯，但在實際上卻能起到一定防疫作用。比如，夏秋用蚊煙驅蚊，消滅臭蟲等。端午時，有「午時，燒蚊煙，能令夏夜無蚊蚋之擾」[63]的說法。端午日燒燒蚊煙，就能使夏夜無蚊子，大概是不可能的，不過夏秋之夜，鄉人在納涼時焚煙驅蚊應該具有實效，蘇州的袁景瀾以非常生動的筆觸展示了這方面的情景：

  水鄉夏夕多蟁蚋，聚市成雷，噆膚齕血。田家露坐納涼，每苦黍民作擾，於是堆積宿草，煨火出煙，以辟潛嘬。氤氳若三里霧，模糊如一片雲，豹腳因之飛揚遠去……時則瓜架豆棚之側，村人三五，於濃煙影里，坐話桑麻及鄉曲舊聞。每至殘月在林，露沾芒屨，猶喧笑語也。至豪貴富家，惟知就碧綃鶹，焚百和香，豈識貧居況味哉？[64]

  對於臭蟲之類，在當時的一些文獻中，常可見到消滅這類害蟲的辦法，比如，清前期久居吳下的劉獻廷記載道：「辟臭蟲方，用木瓜打碎，燒煙燻之，若加入言（鹽）少許，其子粒粒皆爆碎。」[65]我們知道，蚊子之類的害蟲是傳播疫病的重要媒介，所以，人們出於舒適目的而採取的行動，客觀上也有利於瘟疫的預防。

  除了這些傳統的習俗外，當時特別是嘉道以後，隨著疫病的增多和環境污染的加劇，一些士人和醫家通過觀察和思考，提出了一些具體而有效的個人衛生思想和措施。時人雖然對水傳播缺乏明確的認識，但朦朧的感覺早已存在，特別是嘉道以來，在一些中心城市以及人煙稠密的鄉村，水源已受到相當程度的污染。同時，兇猛無比的真霍亂又在嘉道之際傳入江南，並在這裡不時流行，而真霍亂主要是通過水、食物和蟲媒傳播。這些新的因素也促發時人產生了一些新的認識。比如前面談到的，汪期蓮觀察到了蒼蠅能傳播瘟疫，提出了驅蠅避疫的新思想。王士雄對居所環境和用水衛生提出了要求：

  當此流離播越之時，卜居最宜審慎，住房不論大小，必要開爽通氣，掃除潔淨。設不得已而居市廛湫隘之區，亦可以人工斡旋幾分，稍留餘地，以為活路，毋使略無退步，甘於霉時受濕，暑令受熱，平日受穢，此人人可守之險也。

  ……

  食井中每交夏令宜入白礬、雄黃之整塊者，解水毒而辟蛇虺也。水缸內宜浸石菖蒲根、降香。[66]

  善人余治在道光二十一年（1841年）災後安置難民的活動中，發現難民營「破衣敗絮，蚤虱成堆，臭穢熏蒸，互相傳染，以致病者日多，死者日甚」，便再四計議，另改章程，「添設草廠，不使群聚，更備棉衣、棉褲，令諸亡各剃髮洗澡，重換棉衣、棉褲。其脫下衣褲，各令拆下洗滌，重加補綴。有瘡痍疾病者，另住一廠。各廠均備溺器，就近排列，其稻草鋪每日一曬，每月一浴，浴則重換衣褲。每日吃粥後，各令走動，或令做工，或授以紡車紡紗，或令樵草，或令作土磚，或令作紙錠，各令操作，稍給以錢」。經過這一番整頓，自後，竟無一人死之。為此，他將這一經驗錄下，「願一告天下之留心作善者」[67]。雖然剃髮洗澡、翻曬鋪蓋、驅除蚤虱、備溺器等都是在當時的現實生活中早已存在的行為，但他將這些直接與防疫聯繫起來，並一告天下，無疑是衛生發展史上值得重視的思想。這些認識的提出，雖然在時間上已是現代所謂的近代了，但就實際的情況看，它們與西學的影響並沒有什麼關係。此後，在19世紀末20世紀初，陳虬在治療瘟疫的實踐中提出的防疫法指出：

  溝衢宜打掃清潔，衣服宜漿洗乾淨，水泉宜早汲，用沙瀝過，魚蔬忌久頓，用冰更佳。房屋大者宜多開窗牖，小者須急放氣孔。而尤要者，則廁桶積穢之處，日施細炭屑其上，以解穢惡。[68]

  在這裡，值得注意的是陳氏提出了「魚蔬忌久頓，用冰更佳」這一頗具現代觀念的認識。當時西方的細菌學說已經發明和傳入，而且陳還認為西方關於瘟疫病原為蟲的說法理亦不謬，但一者這種思想當時還不可能貫徹於他的醫療實踐中，二者他認為中西情形不同，故西方的法則並不適合中國，所以他的這一認識很可能是通過自己的觀察得出的。

  到清末，雖然國人的衛生觀念在西學的影響下產生了一定的變化，但傳統認識仍是其中的主體。這從下面清末民初紹興醫學同人會根據上海醫學研究所通告增刪而成的疾病預防法中可見一斑：

  一、房屋務祈灑掃，勿被塵污。 四壁宜用石灰刷新，或兼用除穢藥水澆灑，以杜濕毒之患。

  一、垃圾為穢氣所乘，不宜任意傾倒，宜倒在桶內，候清道夫挑除。挑後勿再作踐，大街小巷，時常清潔，可免一切疫癘。

  一、晨起須將窗戶洞開，以出炭氣而入養氣，夜則不然。臥不息燈，與貪涼露宿，均宜切戒。

  一、罐壇瓶缽，一切器皿，積儲宿水，最易生蚊，如內地已設自來水，宜將此項屏棄勿用。天井陰溝，須時常沖洗，勿任閉塞，若將火油灌入陰溝以免穢濕，斯為更妙。

  一、停棺於家，最能遺患，設死者系患傳染之症，其害更不堪設想。故喪家宜將棺柩速葬為要。

  一、蚊蠅最能傳病，故食物必須遮蓋，以免蚊蠅散毒。碗盞用時，須先洗淨。臥宿須垂帳子，勿使蚊蟲吮血，致生傳染之病。

  一、各種生冷之物，俱有微生物含其中，故食物必須煮透煮熟，各物亦勿越宿再食，且勿與未煮之物置在一室，庶微生物不致侵入。水未煮過，慎勿入口，荷蘭水、冰凍水，皆與人有害，瓜果亦易致病，均宜少食。

  一、吐痰於地，最為穢德，且易傳病，宜向磁盂或陰溝吐之，方可無患。

  一、有汗之衣，亟宜洗滌，慎勿於汗干之後再穿身上，致滋疾病。

  一、登山憑眺，涉野環觀，用深呼吸法吸收新鮮之空氣，最為預防時疫之要法。（新增）

  一、時疫盛行之際，室中宜焚點辟瘟集祥香以辟除其穢惡不正之氣。入病人室，宜啖囫圇皮蛋一枚。能飲者，佐以高粱酒少許。男婦老幼俱宜佩太乙辟瘟丹一顆，以絳帛囊之當心懸掛，不可近褻。（新增）

  一、無論老少強弱之人，虛實寒熱之症，常以炒香枇杷葉泡湯代茗，肅清肺氣，可杜一切痧穢時邪。尤必慎起居，節飲食，薄滋味，謹嗜欲。 夏令當茹素三五人士旬，其一切腥膻發物，俱宜遠戒，房勞亦宜撙節。（新增）

  一、食井中每交夏令，宜入白礬雄精之整塊者，解水毒而辟蛇虺也。水缸內宜浸鮮石菖蒲及降香。[69]

  這些有關個人衛生的條款有著相當的全面性和科學性，不僅對於當時，就是對於現在，一般日常個人衛生也基本包括在內了。其中，除有關吐痰、蚊蠅[70]、食物要煮透等款條文外，多為傳統的內容。

  由此可見，在個人衛生方面，國人缺乏的主要不是衛生的觀念和行為，而是官方與社會對此的重視，對這些零散的觀念、行為的系統整理和宣傳。這種情況在嘉道以後出現了一定的改觀，並在西學的影響下取得了進一步的發展。另外，應該指出，這些個人衛生觀念和行為，有不少是以習俗的形式表現出來，所以，它們應該具有一定的普及性，這些行為的實施，在正常年代，對預防疫病必然會有一定作用，不過僅僅依靠這些個人的行為，顯然遠不足以阻止和控制瘟疫的爆發和流行，甚至基本是無能為力的。

  2.公共衛生

  相對於個人衛生，對瘟疫的預防來說，公共衛生更為重要。根據范行準的說法，中國傳統的公共衛生思想是非常貧乏的，「比較可以當得上公共衛生歷史條件的，似乎只有二點：一為飲料，一為死人的安置；此外則為垃圾糞便等的清潔而已」[71]。其實，就從范氏自己揭示的內容來看，在當時的歷史條件下，也很難說國人的公共衛生思想貧乏，實際上，他自己也接著說：「大體說來，這幾件事對於預防醫學是很重要的，即在今日公共衛生方面而言，依然歸於要政之列。」范氏揭示的這兩點（其實是三點）在清代江南也是存在的，儘管具體內容不盡一致。而且，內容似乎要更豐富一些。

  （1）水源衛生

  范著對水源衛生的論述主要集中在對水井清潔和安全的維護上[72]，不過，井水並不是江南主要的飲用水源，因此他所說的那些史跡較少發現，不過有關用水衛生的內容並不少見。在井水方面，浚鑿義井的舉動不時可以發現。比如，第四章曾談到蘇州的潘曾沂感於當時河水污染漸趨嚴重，便勸人們飲用井水。潘沒有僅僅停留在口頭說教上，咸豐二年（1852年），就是其去世的那一年，他在城中「浚鑿義井四五十處……是夏適亢旱，居民賴以得水獲利者無算」[73]。應該出於同樣的感觸，王士雄建議：

  必湖池廣而水清，井泉多而甘，可藉以消弭幾分（穢濁之氣），否則必成燎原之勢。故為民上及有心有力之人，平日即宜留意。或疏浚河道，毋須積污，或廣鑿井泉，毋須飲濁，直可登民壽域，不僅默消疫癘也。[74]

  這大概可以看做醫界人士對公共衛生問題的一種認識和呼籲吧。不過，像疏浚河道之類的工作，在歷史上是官府和社會力量經常舉辦的，其目的主要是為了疏通水利[75]，但在客觀上起到了維護公共衛生的作用。

  另外在一些又獻甲，還可看到官府有淨河的舉動，比如柳樹芳在《淨河》一詩中寫道：

  漁人魚為生，不漁將何恃。昨聞號召聲，淨河暫停止。綱船數千雙，一一稽姓氏。給發官府錢，愛民真如子。那知射利徒，克減從此始……[76]

  從這首詩中我們還不清楚當時官府出於何種目的停漁淨河，以及淨河的具體辦法，不過認為其屬於一種維護公共衛生的行為應該沒有問題。

  除了疏浚、淨河以外，當時對水源衛生的維護，還有更為重要的史跡，那就是乾隆二年（1737年）《蘇州府永禁虎丘開設染坊污染河道碑》，從這塊碑文中可以看出，當時開設於虎丘的染坊流出的污水注入河中，致使滿河青紅黑紫，除了破壞環境、有害農業外，還造成飲水問題，並毒害腸胃，於是「各圖居民，無不報憤興嗟」，最終在徐彥卿、吳裕明等數十位士民聯合請求下，蘇州府會同長元吳三縣共同出面干預，勒令「將置備染作等物，遷移他處開張」，並勒石永禁。[77]這種禁止是否取得了切實而持久的效果，我們深表懷疑，不過從中反映出清代江南的官府已具有一定的公共衛生觀念。

  至於自來水，顯然是近代西方文明的產物，在清亡之前，興辦自來水的恐怕只有上海這樣殖民化程度很高的都市。上海租界的自來水同治八年（1869年）開修，次年秋修成。[78]光緒初，「滬中官商曾議仿西洋法，設機器鐵管引江水灌注城內四隅，以濟民食。後以費巨不果」[79]。不過，「居民需水者，可飭水夫送去。不論遠近，每擔錢十文」[80]。並且還有些「華界居戶向英廠私接水管，頻年以來，亦竟莫為察覺」[81]。宣統元年底（1910年年初），在兩江總督張人駿的直接過問下，由官府出面籌辦上海閘北的自來水事宜，起初議定從英租界的自來水廠接管，後因租界工部局從中干涉，遂又改為自辦水廠。先估算需經費20萬兩，由上海道擔借一半商款，另一半在商部存款項下認定息數，暫行借撥。後來因費用不敷，又在官米平價局借款銀中暫移借6萬兩以資接濟。[82]由官府興辦自來水公司，在中國的歷史發展中，無疑是一種新事業，不過這種事業的用意，就公共衛生方面來講，似乎與浚鑿義井、禁止污染水源和疏浚河道以清水源[83]等並沒有什麼實質性的差異。

  （2）環境衛生

  嚴格說來，水源衛生也應該包括在環境衛生之中，這裡因水的衛生對人的生活具有特殊的意義，故將其單立出來。除了水源衛生外，主要還包括清道排污、整飭葬俗以及對某些公共居所環境的改造。

  中國很早就有上百萬人口的大城市，在這樣的大城市中，沒有一定運送垃圾和糞便的措施是不可想像的。較早的史跡不甚清楚，不過至少到宋代，南宋的都城杭州已出現專門清除糞便和垃圾的行業。根據《夢梁錄》的記載，城中有「每日掃街盤垃圾者」，城內的河渠中，「載垃圾糞土之船，成群搬運而去」[84]。而且，「每遇春，街道巷陌，官府差顧溝渠人，沿門通渠；道路污泥，差顧船隻搬載鄉落空閒處」[85]。這種情況，在清代江南的一些大城市中也是存在的，蘇州自清初就形成有固定分工規劃的壅業。城河中，糞船往來，甚為繁忙。不過垃圾的運送不像糞便可以藉以取利，所以在官府和慈善機構的職責中，並沒有發現專門管理垃圾運輸的內容，在這種情況下，垃圾的外運恐怕也就很難經常化和組織化。比如在同治年間，杭州垃圾的運送就時好時壞：

  杭城道路窄狹，各家掃出磚灰泥土，水洗雞魚菜等，潑堆牆角路側，行人有礙，穢污濁氣熏蒸。是以劉鎮祥勝每日遣勇丁多人，往各處爬掃，挑至城外，棄於空野，免灘積半街路，清除街道，亦極好大善事。劉軍升任他去，雖經戶捐、鋪捐，地保經管，雇夫掃除，有名無實，中飽肥己，事難長久。今之義井巷口，水濁垃圾蓋地，腳踏穢水污泥之上，行人不便，婦女更難。各處街巷倒積如舊礙路。[86]

  不過此後，這種情況到晚清在一些西化程度相對較高的大城市中出現了改觀。比如在杭州，光緒二年（1876年）八月，浙江省保甲局飭令錢塘、仁和兩縣，對「任意傾倒垃圾」者，「或指名稟控，或捆送到縣立予懲辦」。光緒十四年（1888年）二月，兩縣出示，對「杭城大街小巷以及弄口渡頭」堆積垃圾，「限期一律挑淨」。光緒二十三年（1897年）正月，由清道局管理，雇夫打掃。光緒二十九（1903年）年閏五月，改由警察局管理，規定，垃圾必須在清晨八點以前清掃完畢，糞擔不准在大街行走，並設置木箱清倒垃圾。宣統元年（1909年）二月，設巡警道及衛生警察，每區設清道夫40名。常州，於光緒三十一年年底（1906年年初）由商會首先創辦清道事業，設清道夫8名，在城區主要街道逐日打掃一次，經費以各鋪戶月捐支付。次年，巡警局成立，即由巡警局接辦。[87]蘇州清道事業始於何時，筆者尚未見到有關的記載，至少到光緒三十三年（1907年）初，蘇州城廂內外已設有清道夫，並在路中設立木桶倒置垃圾。但任意丟棄垃圾的現象仍然嚴重，以致「臭穢污塞，易染疾病，殊與衛生有礙」。故蘇商總會建議在城中設立一專管局，每日早晨八點至十二點，由司事押令挑夫分段逐戶收取垃圾，搬至專門雇用的船隻上，由其運出城外。並將街道遂時灑掃潔淨。這一建議得到了蘇州知府何剛德的肯定和支持，他馬上與三縣酌定辦法，嚴飭改良。[88]不過與上海相比，蘇杭等地明顯落後了。早在光緒初年，上海就有了收集垃圾的「垃圾車」，並且還有清掃街道時用的「灑水車」。這些在《滬游雜記》中均有記載：

  馬車上駕大木櫃，隨行夫役數名，每日兩次掃除街道。

  車上駕方木櫃，可儲水數十擔。櫃後橫鐵管一，遍鑿細孔，其管上通水，櫃內設樞紐；用時以索至掣開，水即從管孔噴出，勢如驟雨，驅馬疾行，約可灑半里許。真撲去俗塵三尺也。[89]

  當然，清末的新政是由上至下推行的，在縣一級，雖然在內容上一時並沒有什麼實質性的改進，但衛生警察的設立畢竟引起了形式和制度上的一些變化。比如，「光緒三十一年，上虞縣警察局設立衛生警一名，督促臨街店、居民清掃門前垃圾」[90]。由此可見，雖然清道的工作早在中國存在，但有組織、專門化的清道事業以及國家和官府對這一工作的專門管理則不能不說是清末在西方的影響下產生的。

  與垃圾的清掃不同，對葬俗的整飭，則早已成為國家和官府的一項責任了。早在先秦時代，就有文王葬死骸而九夷順的說法。[91]到清代江南，無論是從觀念上還是行動上，它都可以歸入公共衛生之列。當時普遍存在著停葬和火葬這些被人認為是惡俗的現象，對這些風俗，正統的觀念和力量都是嚴加反對的。首先國家從法律上嚴令禁止，比如對不依限葬親的，規定庶民要杖八十[92]；另外，乾隆時還有人建議，舉貢生監等不得參加高一級的考試[93]。而毀棄緦麻以上尊長死屍者則要斬監候。[94]其次，地方官府也多次下令嚴加禁止，在當時的地方志中，上至督撫、下至縣令的有關諭令都常能見到。不過，儘管國家律有嚴禁，官府也時加警示，但均沒有起到令人滿意的效果，「停棺累累」的現象仍普遍存在於有清一代的江南。

  應該指出，儘管禁令由國家和官府來制定和發布，但實際的施棺、掩埋工作卻主要是由鄉賢領導的社會力量來舉辦的。在清代，特別是在江南地區，有相當多的地方社會事務都是由善堂、善會等各類慈善機構來舉辦的，而在慈善機構舉辦的活動中，育嬰和施棺掩埋是其中最為重要的兩項內容。[95]據梁其姿的不完全統計，明清兩代江浙兩省共有各類善堂1 336所，其中施棺局342所，占總數的26％，數量居各類善堂之首。[96]並且在其他的綜合性善堂中，施棺和掩埋也是其重要的內容。其中，官辦的僅占10％。[97]這在時人的論述中亦可得到反映，比如：

  （寶山）高橋浮葬之風最盛，塘內灘地常暴棺累累，每屆潮災，甚至漂流四散。康熙三十五年，里中善士曾撈埋九百七十八具，而其他就近代埋者尚不在內。乾隆十二年，顧鑰、陸汝恭、凌廉等復各捐銀兩，撈埋流棺一千二百四十三具。迨光緒間，黃如榛等曾創捐勸募，舉辦掩埋一次。其後，每有風災，浮屍發現，均由鄉董籌資為之埋葬。[98]

  光緒初元，里人集資設掩埋局，每歲冬收瘞暴露，行之二十年矣。顧禾鄉停棺累累，半由清貧無力，半由鄉愚阻撓所致。好善者心竊傷之，乃於二十七年公議仿照江蘇震澤縣成案，設法擴充，易其名曰代葬……[99]

  除了施棺和掩埋浮葬之棺，在戰爭和災荒之年，社會之好善之人也非常注意對屍體的埋葬。比如，在咸豐十年（1860年）六月，在太平軍過後：

  （初五日）梨人慾辦平望掩埋，並河中、破屋中浮屍、縊屍，且此月底設壇廣作普濟，誠救劫大善事，死者大可憐，生者豈忍坐視，當竭周襄之。[100]

  雖然這些禁令以及所採取的具體措施主要是從這類行為有悖孝義和保全全屍這樣的人倫道德的角度出發的，不過對葬屍的衛生意義，也已成為當時一些官僚發布這類禁令和一些鄉賢舉辦義葬和拾骼事業的一個動因。比如張伯行在蘇撫任上談到掩埋時說：

  昔文王澤及枯骨，況現經飢餓而死者乎？每見有拋棄骸骨，日色暴露，甚為可慘，宜嚴飭城關各鄉約地人等，凡街市道路田間有拋棄骸骨，俱令掩埋，以順生氣。蓋災祲之後，每當疫疾，皆因餓死人多，癘氣熏蒸所致也。一經掩埋，不惟死者得安，而生者亦免災診之祲矣。[101]

  時人已比較普遍地認識到屍氣是造成瘟疫的一個重要因素，那麼在拾骼埋骨時想到這有利於防疫自然就成了題中之意。

  對於火葬這樣一種現代看來符合衛生的行為，當時的國家和官府卻總是想法設法地予以反對和禁止。[102]雖然當時的火葬方法還多有不夠衛生的地方，以致常常有人因此而染疫，但當時反對者所針對的顯然不是火葬方法而是火葬本身，所以，從今天看來，這不能不說是一種反衛生的行為。也就是說，當時對葬俗的整飭其實包含著一對相互矛盾的行為。不過在當時，它們一點都不矛盾，不僅都不符合孝道人倫，而且都有礙衛生。停葬自不必說，火葬所散發的惡臭也每每導致「戾氣失和，蒸為疾癘」[103]，於是加以禁止，自然是有利衛生的好事。因此，把它們視為時人改善公共衛生的行為，應該沒有問題，儘管限於認識水平，對火葬的禁止實際發揮了反衛生的作用。另外，反過來說，那些被正統觀念視為「其愚而忍一至於此」[104]之「愚民」的火葬行為，雖然在客觀上起到了淨化環境的作用，但在主觀上，似乎也算不上是衛生行為，這不僅僅是因為其方法還有諸多不合衛生之處，而且其目的也與衛生無關。[105]

  另外，一些精英人士感於監獄、育嬰堂之類公共建築的住所太差，易致疾疫，而主張加以改造的史跡，似也反映出了時人在公共衛生方面的意識。比如：

  姚士章，字斐城，錢塘人，監生。康熙十年，閩變，贖被掠者二百餘人。獄舍卑濕，囚易染疫，請子官獨輸金改造縣監……[106]

  而在余治的《得一錄》中，則錄有一份道光時期的詳細的改造方案。[107]除此而外，《得一錄》中還記錄用藥物改善育嬰堂的環境以防疫病的辦法：

  凡（育嬰）堂中每逢春夏之交，多燒蒼朮、大黃，水缸並置貫眾，以避濕氣暨瘟疫傳染。[108]

  （3）食品衛生

  由於傳統醫學一直沒有從理論上闡明食物在疫病傳播中的作用，這方面的認識也停留在經驗和直觀的層面，因此，總體上，社會對食品與瘟疫的密切關係並不以為意。因此，在清末以前，有關食品公共衛生的史跡很難發現。清末實行新政後，因為對飲食衛生的管理也被列入衛生警察的職責之一[109]，所以，這方面的記載才始見出現，比如紹興上虞縣的衛生警察，除督促清掃外，也「偶爾對出售腐爛變質的食物的攤販加以干涉」[110]。在大城市中，管理似乎要更進步一些，比如，蘇州於宣統三年（1911年）在巡警道下設衛生科，開始對茶館、冷飲業進行經常性的衛生管理。[111]這種行為自然符合現代衛生觀念，但實際作用卻很值得懷疑，對當時整體環境衛生的改善也未必具有實質性的效果，而且對當時瘟疫的爆發、流行來說，也算不上是非常關鍵的因素，儘管從長遠來看，它是一種對人們生活產生重大影響的新事物。由此，似乎可以說，無論是觀念還是制度，儘管它們在長時段中意義重大，但其最初的實際效用卻往往讓人不敢恭維，這種情況可能不是完全用「愚昧」或「腐朽的社會制度」可以解釋的，依筆者的一孔之見，恐怕更為主要的還是因為當時社會上對相關內容總體的需求不足和社會缺乏相應的配套措施等相對屬於技術層面的原因。

  對於蚊蠅等害蟲傳播疫病的作用，到清末，人們已相當了解，在個人衛生方面，也有了明確關照，不過諸如現代愛國衛生運動中的群眾性除滅害蟲行動，則是民國以後的事。[112]至於現代歸入公共衛生之列的勞動衛生、學校衛生和放射衛生等方面的內容，在當時似乎還未成為足以值得世人特別關注的問題，所以也就無甚可表了。

  3.對清代衛生觀點與行為的認識

  不少現代人和清末遊歷過中國的西方人，往往指責時人不講衛生，比如美國的明恩溥就指出：「不講究衛生，幾乎所有的中國人都有此特點。他們甚至不把已經了解的衛生規則當回事。」然而中國人又是出人意料的多，因此他認為，「這個事實雄辯地說明中國人具有神奇的能力，足以抗病和康復」[113]。這表明從現在或當時西方的眼光來看，時人的生活環境不盡如人意。不過像明恩溥的說法要得到體質學的證實，大概也不太可能。它的出現固然有當時中國現實狀況方面的因素，但也應該與他們沒能從歷史的具體情境中來理解衛生觀念不無關係。

  任何一種觀念和行為，都是特定的歷史條件下產生的，不可避免地會帶有歷史和現實的印痕，衛生觀念和行為自然也不例外。通過前面的論述可以看到，清末在西方的影響下，中國的衛生觀念和行為連同衛生一詞的含義都發生了重大的變化，而這種變化又是傳統的衛生觀念和行為的繼續和發展，具有較為清晰的內在發展脈絡可尋。可以說，它們基本都是在趨吉避凶、改善條件以防疫病這種思想的指導下，同時又是在歷史具體條件和時代認識的雙重製約下產生的一種歷史現象。就從「衛生」這一概念來說，衛生原主要指養生，在養生學中，與環境的關係主要講究調適而非控制和改造，所以長期以來它與現代衛生觀念中對人們生活和勞動環境的管理和改造等內容並不相關。[114]不過，不論衛生一詞的內涵在清末發生了怎樣的變化，在預防疾病、護衛生命這一點上，卻是完全相通的。而且，在傳統的觀念中，有關個人和公共衛生的內容雖未包容在「衛生」一詞中，但此類的意識和行為卻早就存在，而且與時俱進。在個人衛生方面，現代衛生條款的主要部分基本在清末前的傳統思想中已經出現。而公共衛生，至遲到南宋，官方的公共衛生意識和舉措均已產生。到清代，隨著環境污染問題的日趨嚴重，社會和官府合作共同保護環境的行動在江南的中心地區也應運而生。嘉道以後，由於水質狀況的惡化，改善水源公共衛生的意識也隨之加強，不少原本出於別的目的的行為也逐漸被賦予了衛生方面的意義。正因有這些相通之處，到晚清，在西方思潮和制度的影響下，人們才能夠順理成章地發展和豐富「衛生」一詞的含義。

  從中不難看到，所謂近代化，並不是缺乏內在傳承的西化。不過，在相對封閉的環境中孕育發展起來的中國傳統文明，自然不可避免地存在著不少的不足和弱點，但近代以前的清代社會，絕不是靜止的、僵化的，從根本上說，她並不缺乏應對外界變化以求自存的活力，以上的論述已然表明，晚清一些衛生觀念的出現，並不都是西化的結果，也有傳統社會本身對環境變遷的反應。

  當然，我們不能無視或淡化晚清我國衛生事業的變化和發展。除了因引進西方科學和技術成果而產生的變動（比如自來水、細菌學說引入對個人和公共衛生方面某些認識的修正等）外，更重要的恐怕還是衛生事業逐漸由個別的、自為的、缺乏專門管理的行為轉變成系統化的、有組織的、納入官方職權範圍的工作。這種變動不可謂不大，甚至是突破性的。它是與清末官方職能的擴展聯繫在一起的。

  朝廷和官府在衛生事業方面的舉措，南宋以來，並未有所發展，相反似乎還出現了一定程度的退縮，這種退縮應該是與其在慈善和醫療事業方面的退縮相一致的。[115]箇中原因，根據梁其姿相當深入的研究，主要有兩個方面的因素：一是官辦此類機構和事業效率低下；二是明中期以後，朝廷面對的是與宋代很不相同的地方社會，其人力資源和物力資源充足，社會力量在這方面的活躍不僅彌補了政府的消極，而且比官辦事業更具效率。[116]也就是說，在理論上，皇權的職權範圍是無所不包的，但代理其行使職權的機構——朝廷和官府的工作重點卻是有所選擇的，一般說來，道德和秩序乃是其最為關注的要點，地方的福利和衛生，是國家仁政的體現，雖然也受到國家的重視[117]，但只要不直接關係到國家的統治秩序，也就很少會從制度上加以建設[118]，朝廷和官府所做的大概就主要是倡導和鼓勵了，具體的工作則由可資利用的地方社會力量去實施。地方衛生事業無疑並不直接關乎道德與秩序，因此，在傳統的國家中，缺乏官方的制度性建設也就理所當然了。從前面提到的所有衛生措施中，儘管對河道的疏浚多由官方主持，對葬俗的整飭也有國家的立法，但這幾項就官方的主要目的和國家法律的立意來說，都與衛生無關。而且即使如此，像掩埋鑿骨的工作也主要是由鄉賢領導的地方社會力量來舉辦的。其他的，比如對染坊污染的永禁雖由官府出面，但那不過是應士民的要求相機行事而已。至於嘉道以後，改善水源衛生的行動和建議則都由鄉賢承擔，晚清對個人衛生系統的建議和宣傳也是由社會力量發起的。可見，在傳統的國家中，有明確意識的衛生事業發起和實施者基本是個人和地方社會力量，儘管國家在必要時給予的支持並非無足輕重。這也表明了地方社會力量是地方社會事務中一支非常活躍的力量，說其活躍，不僅是指其承擔了大量的工作，還因為它能對地方社會問題和變化做出必要而能動的反應。清末官方把衛生事業納入自己的職責範圍，自然與西方政治制度和社會思想的影響和促動密不可分，但也可以把它看做社會力量在衛生領域的認識和活動日趨加強的反映。可以想見，在眾多的西方社會制度中，衛生制度能為當時的新政所選中，必然存在可以依賴的基礎和現實的需要，事實上，像清道這類衛生事業在不少地區最初也是由主要屬於社會力量的商會首先發起的。