一、天花、麻疹及水痘

  天花與麻疹到明清時早已成為地方病，而且遍布大江南北，清代的江南自然也不例外。又由於它們感染痊癒後基本都能獲得永久免疫力，所以一般又多為兒科疾病。

  根據現代醫學的認識，天花是由天花病毒引起的烈性傳染病，傳染性強，病情重，病死率高。主要表現為嚴重的病毒血症，皮膚成批出現斑疹、丘疹、皰疹和膿皰。天花一般通過呼吸傳染，未獲免疫力者吸入帶有天花病毒的飛沫後就會感染。病毒大約在感染者體內潛伏12天至14天後開始發作，初起發熱、發冷、頭痛，與感冒症狀類似，大約3天至5天後開始出疹，之後，如果是順症，逐漸會由斑疹變成丘疹，丘疹又轉化成皰疹、膿皰，膿皰逐漸收漿結痂，一般出疹10天左右，痂落病癒，嚴重的會留下永久性的「麻子」[8]。在中國，它是一種較為古老的疾病，在古代的文獻中多稱為「痘疹」、「痘瘡」、「天瘡」、「虜瘡」等。據范行準的考證，天花病毒大約在南齊時傳入我國。[9]至少到宋代，已開始被看作小兒病了。[10]由於其極強的傳染性和毒性，它對兒童有著巨大殺傷力，據粗略的估計，在清代，大約有四分之一的兒童死於痘症[11]，出痘在當時已成為人人必過的鬼門關，在當時的各種文獻中，常常可見如下說法：「然而自有痘以來，賢愚貴賤，罕能墜免。」[12]可能正是它的普遍性，古人在相當長的時間內，一直認為它是胎毒所致。

  由於天花是一種傳染性極強的疫病，所以雖然存在著零星的散發現象，但一般在各地都以呈周期性的爆發流行的形式出現，比如鄰近江南的，臨海，「痘疹六年一度……國朝四十餘年，凡痘疫之年，每日城五門，晨啟槥輿出者，不知幾百千家」[13]。而且，可能因為各地人口流動頻繁，流行範圍又呈漸趨擴大之勢，道光年間，著名醫生王清任曾指出：「出花正盛時，非止一人出花，少則一方，多則數省。」[14]由於地方志等文獻可能因這類瘟疫習以為常而往往不加記載，在任何一種方志的「祥異志」都難以找出呈規律性周期的疫情記載，因此對清代江南痘疫的準確的流行情況已很難清楚地呈現。據疫情年表，清代江南有明確記載的痘疫有10縣次，其中有7縣次出現在寧波府，另外3縣次分別發生在康熙二十年（1681年）的餘姚、嘉慶八年（1803年）的嘉善和光緒十九年（1893年）的上海。此外，據《王孟英醫案》，道咸年間，杭州曾發生天花流行，「十不救五，小兒殤於是者，日以百計」[15]。寧波府的這7次痘疫是：

  順治十三年，慈谿痘疫。

  乾隆五十年，慈谿痘疫。象山痘疫，稚幼十傷其七。

  乾隆五十九年，慈谿痘疫。象山大疫。

  嘉慶十一年，象山痘疫。

  嘉慶十五年五月，鄞縣痘疫。

  

  同治六年，象山地屢震，大旱，海溢，冬痘疫，小兒多殤。

  從這有限的記載當然看不出任何的規律，不過若截取乾隆五十年到嘉慶十一年（1785年至1806年）這一時段來看，這22年間，慈谿和象山分別有兩次明確的痘疫記載，慈谿縣從乾隆五十年流行痘疫後，五十九年再次流行，相距9年。當年象山亦有大疫，只是不知是否是痘疫，如果是的話，自乾隆五十年到嘉慶十一年，象山就有3次痘疫，前一時段相距9年，後一時段相距12年，反映出了某種不規則的周期性。再結合上面提到的臨海的情況，大概可以認為，痘疫的流行雖有一定的周期性，不過，其流行應該有氣候變化等一些誘因，比如王士雄所述的道咸間杭州的痘疫，就是因為「上年秋燥冬暖，略無霜雪，河井並涸」[16]。各地周期可能不盡相同，而且在不同時期也可能出現變化。當然，人痘術的改進和推廣以及道光以後牛痘術的漸趨普及，必然會對這種周期性產生一定的影響，而且也自然會降低痘疫的危害。

  在清代，麻疹也是一種全國普遍存在的地方性小兒疾病，不過各地稱呼不一，「在京師呼為溫疹，河南呼為麩瘡，山西、陝西呼為糠瘡，山東、福建、廣東、廣西、雲南、貴州、四川俱呼為疹子，江南呼為痧症，浙江呼為唐子，湖廣、江西俱呼為麻疹，又呼為艄子」[17]。現代醫學認為，麻疹是由麻疹病毒引起的一種發疹性傳染病。多見於小兒，1歲至5歲發病率最高。多發生在冬春季節，其他季節亦有散發，有極強的傳染性，易引起大流行。病初發熱惡寒，眼淚汪汪，鼻流清涕；2天至3天後在頸黏膜上可出現白色小點、周圍紅暈的麻疹黏膜斑；3天至4天後身出紅疹，先見於耳後、頸部，繼而延及面部、軀幹，最後布及四肢。疹子稍隆起，撫之礙手，其狀如麻粒，故名「麻疹」。該病一般預後良好，危害性要小於天花。[18]麻疹在史籍中有明確記載的時間要晚於天花，直到北宋後，才有錢乙、董汲諸人之書載之，故范行准懷疑其為一種外來傳染病。[19]不過，亦有人指出，宋以前並非沒有麻疹這種病，只是因為痘疹不分，沒有這類病名而已。[20]究竟何者為確，目前仍有待進一步研究。在宋元人的著作中，該病都以「沙子」、「疹子」等名之，麻疹這一名稱始於明龔信的《古今醫鑒》（1576年），明後期的呂坤曾在《麻疹拾遺》中指出：「古人重痘輕麻，今則疹之慘毒與痘同酷。麻疹之發，多在天行厲氣傳染，沿門履巷，遍地傳染。」可見明朝後期麻疹已經很流行了。[21]不過，即使到了清代，重痘而輕麻的現象仍長期存在，以致一部成書於乾隆晚年的醫書這樣說道：「治痘者有專家著書孔多，獨於麻症視為泛常，書後略載數方，治麻疹者不審麻症之輕重寒熱，不辨藥性之補與涼，依方直錄，傷生極多。」[22]雖然作者謝玉瓊和作序的劉齊珍都是廣西人，不過這種情況似乎不僅限於廣西，而是具有一定的普遍性，因為現存專門有關麻疹的醫書，除了明張介賓的《麻症詮》外，基本都是乾隆晚期以後所著。[23]不過麻疹爆發流行的普遍性可能並不比痘症低，一般也是人人必發，所以古人認為：「夫痧之與痘，同一胎毒也。」[24]與痘症稍有差異的是，麻症的流行對人口密度的要求相對較高，根據現代醫學的研究，麻症要穩定地成為一個地區的地方病，至少需要30萬至40萬的人口底數[25]，這必然使麻疹不可能像痘症一樣在某些相對偏遠閉塞的小縣周期性地流行，不過對江南的大多數地區來說，這一限制即使能發揮作用，作用也不會大，因為儘管本地的人口底數不足30萬，但便利的交通、頻繁的人員流動，在缺乏有效的防疫手段的情況下，無疑會讓都市不時流行的麻疹可以較為便利地傳至鄉間。當然，比起天花，它的危害要小得多，這不僅因為它不如天花那樣具有普遍的周期性，而且還因本身的毒性較小。可能也正是由於這兩方面的原因，文獻中對麻症流行的記載也少得多。故在本書的疫情年表中，明確記載的疹疫只有3次，2次發生在松江的婁縣，1次出現在常州的靖江。其中靖江那次疫情，記載相對詳細，現錄之如下：

  嘉慶七年，靖江大疫。症日出麻，幼兒病十之七，擬庵塑有麻神，為病著祈禱，郭侯元照齋醮於邑廟數日，以麻神送之江中，疫遂止。[26]

  另外，根據王德森的說法，在光緒二十八年（1902年）崑山那次一般認為是霍亂和疫喉的瘟疫中，實際上也夾雜著麻症流行。他說：

  光緒二十八年春夏間，以喉症死者，比戶皆然，幾成大疫。其實真喉症十不得一二，大半皆麻症也。余所見者，麻症為多，多用天保採薇湯加減治之，無不轉危為安。[27]

  很明顯，清代江南的疹疫遠不止目前所知道的這些，可以肯定，由於在光緒十六年（1890年）從日本傳入西方的麻症接種法以前，麻疹並無如種痘之類有效的預防辦法[28]，所以在南京、蘇州、杭州等人口密集的大城市中，其流行應較為頻繁，涉及面也當相當廣，前述婁縣的兩次疹疫分別流行於乾隆三十四年（1769年）和三十七年（1772年），前後相隔才三年，可見一斑。江寧的周杓元曾指出：「又考痧之形證，每逢盛行之際，比戶皆然，患者身發壯熱，咳嚏頻頻，現形如霞如錦，有輕有重，輕者三日漸沒，重者七日尚不能遽退。閉者一二日即斃……竟無一起，良可悲夫。」[29]所以當時才會有人開始思考何以痧疹漸趨嚴重這樣的問題。乾隆後期吳中的陳元益曾指出：

  同一痧也，何今昔不侔若此耶？揆其所以然，大率邇年來種痘盛行，胎毒未得盡泄，藉此痧症以泄其毒者有之；抑或近來時厲之氣甚於昔日，以致症之險重者有之。[30]

  需要指出的是，小兒類急性傳染病除痘疹外，還有水痘，它是由水痘——帶狀皰疹病毒引起的急性傳染病，以皮膚黏膜分批出現斑疹、丘疹、皰疹和結痂為特徵。[31]水痘症狀較輕，預後良好，而且由於與輕度天花相類，故古有二病一元之說。到清代，對水痘的論治，雖仍夾雜在痘症之中，不過已能明確予以區分了，比如清初長洲的張璐指出：「水痘者，色淡漿稀，故曰水痘。色赤者，日赤豆。將發之時，亦皆發熱，由紅點而水泡，有紅盤；由水泡膿泡而結痂。但水痘則皮薄色嬌，赤痘則紅潤形軟，總不似正痘之根窠圓淨緊束也。且見點、起發、灌漿、結痂，止於五六日之間，其邪氣之輕淺可知。皆由風熱郁於肌表而發……亦有夾疹而出者，有夾正痘而出者。若先水痘收後而發正痘，其痘必輕。」[32]從張氏如此成熟的論斷來看，清代江南水痘的流行應該較為普遍。