五、選擇性治理：實際運作的公共衛生

  經歷制度轉化的北京行政衛生，開始了從字面法規到社會實際運行規則的演變。在此過程中，國家基於制度環境，在實踐中採取選擇性治理的策略。當時的政府沒有一個長遠的公共衛生理念，只有就事論事地選擇事務進行項目型管理。這種選擇性不僅體現在具體事務上，而且體現在管理方法上。也就是說，什麼需要管理，如何管理，都是國家根據地方實際狀況做出的權宜之計。這彰顯了近代以來中國學習西方制度的特色之一：國家在運用西方系統的技術性制度進行管理時，常採取選擇性策略，致使新制度的實施是破碎的，缺失了制度本身所具有的系統性特徵。

  由於近代中國國家未能建構出一套有效的系統的行政體系，公共衛生難以得到來自整個國家機構的支持，既缺乏行政權威，也缺少資金支持。因缺乏有效的制度環境，在國家投入過少的背景下，衛生機構在推行公共衛生時，將衛生教育和宣傳作為主要手段，以學生和婦嬰作為主要對象，以增加有效性。20世紀30年代，北平市公共衛生的主要方式是召開衛生運動大會和推廣衛生教育。在不增加成本的基礎上，這些措施彰顯出國家對公共衛生的重視。此外，衛生機構選擇性地辦理公共衛生事務，大力推行具有一定社會基礎且能迅速見效的事務，如疫苗注射、妓女檢治和婦嬰保健等。對於那些尚不具備實施基礎的事務，如生死統計、疾病統計、食品監控等，則採取逐步推進的策略。

  在國家力推之下，尤其是勸導學生養成衛生習慣的學校衛生教育，公共衛生觀念逐步取得話語權，成為人們日常生活中應遵守的規則。上述情況表明，20世紀30年代北京的公共衛生不再僅僅停留於字面上，而是已經被國家選擇性地實施，成為日常生活某些方面的規則。雖然制度與實施之間仍存在著巨大的斷裂，但在選擇性治理過程中，部分制度得到實施。不過，由於沒有嚴格遵循專業設計，制度只能以一種破碎的形式存在。這種制度狀況較為接近歷史的真實，反映了國家政權建設的舉步維艱。

  公共衛生制度在國家與人們日常生活之間架起一座橋樑，影響到千家萬戶的生老病死，牽涉到社會生活的方方面面。雖然國家對公共衛生缺乏足夠的重視，但不能否認衛生機構及衛生專家們的努力。正是他們的積極工作，使公共衛生逐步從法規形式的存在變為日常生活的存在，成為一種社會制度。那麼，到1937年北平社會實際運作的公共衛生制度是什麼樣的呢？

  首先，食住衛生已有具體規則和要求，並有專門機構監督管理。在食品方面，到1937年時，北平市已有一套雖不能說有效但卻運作著的食品衛生管理制度：進入北平城的牲畜必須經受檢驗，取得許可方准屠殺[57]；汽水製造商營業必須首先通過衛生檢查[58]；飯館、攤擔不能隨便使用添加劑和色素[59]。在飲水方面，自1934年4月1日起，傳染病醫院、第一衛生區事務所及第二衛生區事務所分別擔任自來水化驗工作，就地採取水樣，每日化驗一次。化驗結果由衛生部門直接送達自來水公司，促令其參照改善消毒，並在《世界日報》《新北平報》等報公布。1932年夏，北平市開始對飲水井試驗漂白粉溶液消毒法，保證飲水衛生。此外，在衛生運動大會期間，衛生局力推住戶清潔監察。

  其次，生老病死有了國家的參與，尤其是婦嬰衛生和學校衛生作為關係民族國家未來的事務，得到重視。「九一八」事變之後，公共衛生更是時常與民族國家的命運相連的話題。人們認識到抗擊暴日，必須提倡預防醫學，降低嬰兒死亡率，提高人口健康水平。[60]婦嬰健康主要由保嬰事務所和衛生區事務所辦理。學校衛生逐步開辦，1930年起在市立小學和幼兒園舉辦學校衛生，1935年開始辦理市立中等學校衛生。學校衛生主要內容包括對學生進行體格檢查、預防注射、按期量體重、晨間疾病監察和傳染病管理等內容。身體檢查成為入學的必要手續，學校開始將身體健壯、無傳染病作為入學資格的第一條。[61]

  

  1937年，北平市公立醫療體系已漸成型，以市立醫院為核心，包括一些分支機構等，為北平市內及四郊居民提供廉價的醫療服務。在這些機構接受門診服務的人數逐年增加。1934年4月有3854人次，1935年4月有6063人次，1936年4月有7178人次，1937年4月增至8405人次。[62]與此同時，北平疫病防治方式也發生了革命性轉變。在疫病防治技術發展潮流的影響下，中央防疫處自成立起，就致力於研製各種疫苗製品，極力推行疫苗免費注射，以預防各種疫病。從1934年起，北平市衛生機構開始普及疫苗預防注射，每年以運動的形式開展疫苗預防注射活動，有針對性地預防天花、霍亂、傷寒、白喉和猩紅熱等疫病。

  再次，國家開始管理與衛生有關的行業。根據公共衛生的要求，衛生機構開始設立規則管理傳統行業（如糞業、水業和屠宰業等），但當管理與相關社會團體發生利益爭執時，常受到抵制。造成這一現象的原因在於，衛生局沒有考慮到這些行業自身的經濟利益，反而將其作為謀利的對象，希望能夠將其收歸市辦，不僅管理該行業事務，而且寄希望於將該行業的贏利收歸己有，以補充財政撥款的不足。這種想法當然受到行業組織的極力抵制，甚至形成城市罷工風潮，無論是糞夫還是水夫都走向街頭，抗議國家對他們權益的覬覦。在政治鬥爭的壓力之下，衛生局不得不進行妥協，在保證不侵害相關行業利益的條件下，取得他們的合作。因此，我們必須意識到衛生局是一個擁有自身利益的組織。它的所作所為並不單單是為了推行公共衛生，而且可能涉及與其他社會團體的利益糾葛，折射出近代國家權力擴張中的利益取向。

  最後，國家建立妓女檢治制度，嘗試運用公共衛生方式解決社會問題。通過將娼妓所代表的社會問題疾病化，使人們不再去尋找出現此種問題的社會原因，而是通過技術性的手段就病論病，忽略了問題的複雜性和系統性。當時就有人批評說公共衛生不是萬能良藥，它受制於社會經濟狀況，必須通過改造社會、改進貧民生活才能普及公共衛生，使之真正發揮作用。[63]但這些實非一朝一夕所能辦到，因此在北京花柳病防治中，國家基於社會現實採取選擇性治理策略，建立妓女檢治制度。這一舉措彰顯了政府選擇性地使用專業科學技術的特性。

  經歷從警察衛生到公共衛生制度變遷的北京公共衛生取得了一定的成果，主要表現在兩個方面：一是以科學醫學為基礎的規則成為日常生活的基本要求，使相關的治理具有技術性，確立了社會的衛生標準，並延續至今；二是國家的管理範圍得到擴展，以前被視為非公共性的事務現在受到國家的規制，並且這種規制遵循官僚科層的邏輯，開始深層改變國家與社會的關係。