四、轉型：組織演變與制度轉化

  雖然制度擴散帶來新的思想觀念，但新思想要作用於制度變遷，必須依靠行動者通過政治程序進行制度轉化。美式公共衛生的擴散及其在北京的試驗，形成一套具有指導作用的認知範式和規範框架，培養了專業的行動者，但是，這些對制度變遷來講並無決定性作用，有關內容仍停留在認知層面，對制度本身尚未發生實質影響。只有當決策者們，也就是政府部門的政策和程序制定者，接受擴散而來的新思想，並將其傳播到決策場合，進而改造既有地方性制度，才能稱之為制度轉化。當接受公共衛生新思想的專業人士擔任決策者後，就開啟了制度轉化過程，但並非一蹴而就，而是經歷了頂層設計與向下擴散的複雜過程。首先，接受新思想的行動者成為決策者，領導進行了組織的變革，使之成為具有工具理性的科層組織。作為基於公共衛生新思想而成立的新組織，衛生局在成型的過程中需要解決好內、外兩種關係：內部需處理好其作為技術性組織與官僚機構的內在矛盾，外部需處理好與其他組織之間的利益關係。其次，在向下擴散的過程中，制度轉化受制於已有制度環境，只能在已有組織網絡內部謀求改變，採取選擇性策略，擇要舉辦公共衛生事務。

  1928年8月，北平特別市政府組設衛生局，統一管理此前由京師警察廳和京都市政公所兩機關分別負責的衛生事項。最初，由內城官醫院院長陳祀邦代理局長。9月，由曾任市辦公共衛生事務所衛生科主任黃子方擔任局長。黃子方在10個月的任職期間，按照現代公共衛生的觀念完成了組織和規則層面的制度轉化，確定了衛生局的基本組織原則和規範。此後近10年的時間內，北平衛生局更換了4任局長[40]，除任職兩個月的趙以寬是軍人外，其餘三人均具有現代醫學教育背景。[41]這表明具有制度轉化權力的決策者基本都是接受公共衛生新思想的人士，使新思想可能實質性而非象徵性地轉化到組織實踐中。

  這些接受公共衛生新思想的決策者引導了組織的演變：在既有制度基礎上實現科層組織的專業化。我們可從以下兩方面分析：一是專業人士掌握領導決策權力，促使公共衛生的科層組織從警察機構獨立出來，成為與之平級的行政組織；一是科層組織內部注重工具理性，培養專業基層工作人員，注意制度內部監督機制及實施細則等程序性問題。公共衛生組織的獨立並非一帆風順，1928年始設的公共衛生組織——衛生局——一直處於變動中，難以保持穩定狀態，直到6年後才固定下來。這表明組織的演化是制度轉化的重要內容。

  按照新思想設立的組織具有現代民族國家治理的特點。公共衛生制度誕生於前近代的西方社會，是現代民族國家反思性控制的手段之一。[42]作為現代社會主要的控制方式，反思性控制的基本手段是各種各樣的現代科學知識。這些知識是現代統治者監控被統治者的重要手段，同時也是統治者自身實行自我監控、自我調整的基礎。但是，清末民初之際的中國，沒有全面建立起文字、檔案、書寫等理性知識基礎上的控制，缺乏執行反思性控制的基本條件，更多的控制辦法還是來自於直接的街頭暴力控制。例如，在食品衛生管理中，對食品生產者、售賣者無法進行登記、細菌檢驗和質量監控，只能依靠衛生稽查或警察在街頭偶爾拘留攤販、沒收售賣物的方式進行管理。公共衛生需要技術化程序和手段，需要專家指導日常工作，收集信息、知識，並緊跟醫學技術的發展，對各種信息進行歸納，提出多個可行的決策方案以及論證，等等。因此，衛生局是兼具官僚管理和專業技術性的組織。

  官僚管理和專業技術工作的制度邏輯是相互對立的。官僚管理的制度邏輯強調等級制權威的首要性，強調個人的自足性從屬於標準的、簡單化的規則與程序，個人必須對組織負責，並忠誠於組織。相反，專業技術活動的制度邏輯則強調專業權威的優先性，鼓勵以個人技術專長為基礎的個人自主性，以及個人根據不同複雜情況，以適當和獨特的方式運用規則與程序，強調對專業工作的責任和忠誠。[43]這種對立在衛生組織中體現得較為明顯。附屬於警察體系的公共衛生缺乏專業技術性，實為傳統官僚管理。這時候的公共衛生是按照國家權力邏輯來理解的，將衛生理解為警察事務，依靠官府的權威，採取懲罰和許可證制管理方式，並未意識到其主要職能是為社會提供公共服務，以減少死亡率。雖設有官醫院，但其背後遵循的仍是「以曲施救濟、惠及窮黎」的理念。[44]1928年後，北京公共衛生的領導者們更強調專業權威，根據具體情況採取不同的規則和程序進行治理，而非簡單的處罰。衛生局的組織結構由公共衛生專業人士規劃設計，有著非常明確的分工，開始從簡單管理向提供醫療公共服務的轉變，尤其是在婦嬰保健和衛生教育方面進行了開拓性嘗試。

  北京公共衛生的制度轉化雖由專家規劃設計，卻苦於無人在街頭層面執行，只能是一種停留在紙面的制度，缺乏社會化的機制。這彰顯出清末以來城市基層政權建設的缺失，未能建立起有效機制，保證國家權力直接作用於社會或個人。為解決這一問題，在組織專業化過程中，衛生局注重培訓基層人員，建立起—套層級化的行政制度。在專家領導下，接受過專業訓練的人員從事基層工作。在此，引入利普斯基的「街道層官僚」的概念對這種狀況進行分析。利普斯基將那些在其工作進程中直接與市民互動的公共服務人員，以及對任務執行具有實質性判斷力的公職人員，稱為街道層官僚。他們對人們的日常生活具有相當重要的影響，他們迫使市民適應對政府服務的期待，適應在政治共同體中的個人處境；他們決定市民對政府利益和制裁的適用；他們負責對市民從政府項目中接受處理（或服務）的情況實施監督。[45]衛生稽查和公共衛生護士都可視為公共衛生的街道層官僚，他們直接為市民提供公共衛生的服務，直接指導他們日常生活的可為與不可為。他們走街串巷，將公共衛生滲入到每個家庭、學校和社會團體，是將公共衛生從字面制度轉化成為日常運作的社會制度的基石。當時的公共衛生學者和官員都非常重視基層官員的專業化培訓。自衛生部成立後，著力開辦若干公共衛生人才培訓班，以解決「街道層官僚」的專業技能問題。在協和醫學院和北京醫科大學的協助下，北京在制度轉化過程中重視專職工作人員的培訓，使他們成為將制度社會化的重要工具。如此一來，在公共衛生領域形成了兩個層級的行動者，即專業領導者和街道執行者，他們成為制度轉化的力行者。

  與此同時，在衛生局逐步從警察制度獨立出來的過程中，還必須要解決組織之間職權劃分的重要議題。衛生局成立後，並未完全接管前京師警察廳負責的衛生事務。衛生局獲得了頒布衛生法規的權力，卻未能獲得執行衛生處罰的權力，該權力仍在公安局之手，故衛生局「惟執行手續須先與公安局商定，以免分歧」[46]。在街道清潔從公安局移交給衛生局的過程中，衛生局局長黃子方不得不請公安局分期移交各胡同清潔事項，並需要在各區署的配合中方可順利完成[47]。

  在逐步獨立的過程中，衛生局成為領導北京公共衛生從警察管治向公共醫療服務轉化的主角。這表明組織在制度變遷過程中發揮著極其重要的作用：既是制度變遷的直接推動者，又是制度變遷的結果。[48]但是，組織作用的發揮受制於當時的制度環境，組織是否具有支持制度實施的財政、行政資源和實施能力，將決定其能否進行實質的轉化。[49]因此，為更好地了解公共衛生的制度轉化，需跳出公共衛生本身，探究當地社會政治、經濟和文化等制度環境，更好地理解衛生局在制度轉化過程中採取的選擇性策略。

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  首先，相對於棘手的社會治安和財政等問題，衛生是一項交易費用極低的事務，往往在市政決策中居於末位。雖然衛生部門強調公共衛生的重要性，但從國家的角度來看，並未將其視作一項必不可少的事務。衛生取締事宜必須得到警察合作方可執行，難免會因觀點各異而起分歧，衛生當局常感心有餘而力不足。曾有辦理衛生人員發現人民違反衛生法令，帶其赴區署請求懲辦，而區署竟視此辦理衛生人員為原告，同留區訊問，讓人感嘆「同為公家服務人員，乃與違警人民同立於原被告地位受區訊問，不但辦事者裹足不前，而衛生法令亦失其尊嚴之效力」[50]。此外，衛生經費由地方長官撥給，衛生部門不得不俯仰聽命於市政當局。後者考慮最多的是社會穩定的問題，即如何維持其統治，維護社會秩序。在這樣的背景下，當衛生事務可能引起社會矛盾時，市政當局就會從權考慮，放棄嚴格執法。近代以來北京百業日漸蕭條，社會經濟惡化，謀生不易。加之中國社會素有保護下層民眾的傳統習慣，衛生當局若嚴厲取締嚴重違反衛生法規的簡陋商店或攤擔，輿論往往主持公道，認為衛生不能不顧及貧民的生活。在公共衛生與貧民生計之間，市政當局常常選擇維護後者。

  其次，財政問題一直是制約近代中國有效治理的重要因素，公共衛生亦不例外。雖然公共衛生發展停滯，但並不妨礙其成為市政收入，尤其是警察收入的重要來源之一，因此衛生局很難與警察局進行切割。在警察制度中，衛生處雖居於無關緊要的位置，被視為一份閒差，但公共衛生卻成為警察局斂財的名目，設立了若干收費項目。在北京市政收入中，與衛生相關的名目包括：牲畜檢驗費、公廁捐、糞廠捐和自治公益捐等四項。1930年，上述與衛生相關的稅收占市財政收入的7.28%。[51]為保證自身的經濟收入，公安局並未放棄管理能獲取警捐收入的衛生事務。例如，牲畜檢驗費一直是公安局警餉的主要來源，1933年占到警餉總額的21.3%，卻根本沒有用於任何公共衛生事務。[52]

  最後，一般人對公共衛生的理解與專業化認知之間存在著巨大的文化差異，這是制約公共衛生實施的最重要因素。人們對公共衛生有著各種各樣的認識。有的將公共衛生看作貴族的飾物，物質文明的排場，租界公園式的艷福。[53]有的往往將公園式、租界式「清潔」，「糞車加蓋」作為「公共衛生」的大政，把「灑掃街衢」、修理廁所、糞車加蓋的事美其名曰衛生。這些看法受到公共衛生專家的批評，認為「真是侮辱了公共衛生」[54]。楊濟時更是直接指出，人們所講的清潔和衛生並非公共衛生，清道、糞桶加蓋和胡同口不准便溺，是市政，不是公共衛生。[55]從學理的角度來講，真正的公共衛生與城市生活有著非常密切的聯繫，不是個人的疾病問題，而是人群的問題，必須從公共的角度來預防傳染病。[56]正是由於人們將公共衛生簡單視作清潔問題，沒有從預防醫學的角度來理解其價值和意義，因此基於預防醫學創立的公共衛生制度很難得到社會的理解和認同，也就無法成為社會公認的規則。

  自1928年北平成立市政府開始，警察衛生制度開始了轉化的歷程。接受公共衛生新思想的專家擔任衛生局的領導，按照擴散而來的新模式重新進行頂層設計，重建獨立的科層組織，引領制度轉化。不過，受制於制度環境，無論是組織演化還是制度轉化及其向下擴散的過程，都是漫長且不徹底的。經過6年的時間，衛生局才真正成為獨立的與公安局平級的市政機構，但有很多事務仍歸公安局辦理，難以真正按照公共衛生新思想進行治理。經過轉化的公共衛生制度實際上兼具了「警察衛生」和「公共衛生」兩種特性。