三、外來動力：美式公共衛生思想的擴散

  自北洋政府面臨著嚴峻的財政危機之後，依賴於中央財政撥款的北京警察經費時常面臨被裁減的威脅，邊緣化的衛生事務成為京師警察廳削減經費的對象。國家建立的公共衛生制度不能行之有效，甚至連環境衛生都難有改進，更遑論醫療保健。國家作為行動者已失去變革處於停滯中的衛生行政的動力和能力，既缺乏新的思想觀念也缺乏物質基礎。在這種狀況下，北京公共衛生需要新的行動者帶來新要素推動制度變遷。20世紀20年代初，美式公共衛生思想向世界範圍的擴散不僅帶來新觀念，而且由於具有這種思想的行動者致力於與地方社會相結合，因而形成一套在地化的認知範式和規範框架，成為制度變遷的外來動力。這是一種由醫學技術進步帶來的誘致性制度變遷，國際組織及其在華代表扮演了關鍵行動者的角色，可將其看作是由下而上的制度變遷。

  20世紀初，洛克菲勒基金會大力資助公共衛生學科的發展，1916—1927年共捐給美國及海外各公共衛生學校2500萬美金。[33]在資助公共衛生學科大力發展的同時，基金會極力在世界範圍內推廣公共衛生新思想，花費幾百萬美金為外國醫學工作者提供公共衛生培訓。1913年6月27日，洛克菲勒基金會創立國際衛生委員會，致力於在美國之外推行公共衛生項目，旨在「提升公共衛生，傳播科學醫學知識」。該基金會成為在公共衛生領域文化—認知性、規範性和規制性制度領域實施權威的重要行動者，應用有限資源制定規則、設定標準、傳播原則等，壟斷了公共衛生話語體系。畢業於霍普金斯大學公共衛生學院的蘭安生成為基金會在華的重要代表。他的積極活動促使美國公共衛生制度擴散進入中國，開啟了本地化的進程，進而推動了已有警察衛生制度的轉化。[34]

  在蘭安生的推動下，協和醫學院建立公共衛生系，在完全美式科學醫學教育的基礎之上，中國的現代公共衛生學科得以發展，公共衛生的認知範式具備了堅實的物質基礎，形成一套具有科學權威的話語系統。蘭安生提出，公共衛生一方面是提升健康和預防疾病的科學，另一方面是一種機構，通過努力醫學應該成為人人可以平等享用的福利。這種觀念與警察衛生制度有著很大的不同：前者提倡應用預防醫學防治疾病，後者強調維持環境衛生預防疫病；前者將公共衛生視作一種公共服務，強調國家治理的技術性，後者依靠國家強制力規制人們行為；前者注重通過衛生教育改變個人的日常生活習慣，後者以懲罰改變人們的不衛生行為。

  公共衛生系的教師和學生們逐步成為新公共衛生制度在中國擴散的關鍵行動者。作為一種科研組織，它為公共衛生提供了一套系統的新認知範式，推廣具有建構作用的科學話語。此後，由專業語言、概念和邏輯規則構成的話語系統，成為公共衛生領域的主流話語。人們只能採用特定的基於預防醫學的公共衛生概念來理解和闡明相關事務。正是通過這種話語生產和控制，新公共衛生的認知範式塑造了人們對公共衛生基本範疇的理解，進而影響到後來的制度轉化。

  新的認知範式要得到社會大眾的支持並成為社會共識，需要一個普及化過程。丙寅醫學社成為將建立在科學醫學基礎上的公共衛生新思想從象牙塔向社會延展的重要行動者。1926年，以楊濟時為首的協和醫學院的學生和青年醫生組成丙寅醫學社，為報紙撰寫文章，發行通俗醫學刊物《醫學周刊集》，向人們宣傳科學醫學知識。他們運用掌握的科學醫學知識，對北京公共衛生的方方面面進行深入淺出的分析，不僅批判舊的公共衛生觀念，宣傳新的公共衛生思想，而且抨擊既有公共衛生制度，討論如何建立起符合科學醫學原則的公共衛生，為未來的發展提供可選擇的路徑。[35]

  此外，協和醫學院還與京師警察廳署合作，設立公共衛生試驗所，將社區衛生思想付諸試驗，真正將公共衛生新思想與北京地方社會結合起來，創製出一套新的規範框架，為制度轉化提供了範本。蘭安生認識到，新公共衛生思想若要在地方實施，必須與已有制度結合，特別是要得到警察廳的支持。他利用與中央防疫處處長方擎的私交，於1925年5月29日與京師警察廳合作建立試辦公共衛生事務所，開始將公共衛生思想付諸地方實踐。該所得到洛克菲勒基金會的資助，1925年資助經費25413.96元，占總支出的58.17%。[36]該所兼具兩項任務，一是發展出適合在中國推行的小區衛生模式，二是設計出既適合醫學生又適合護士生實習的方案。[37]衛生事務所試圖使醫學生通過實習了解中國最需要的公共衛生工作是什麼，在現有條件下什麼方法是可行的，什麼方法是最可能成功的[38]。作為公共衛生新思想的試驗場，公共衛生事務所對此後中國公共衛生的制度轉化有著重要作用，不僅創建了一套規範框架，而且培養了各級行動者，既有精英領袖，也有基層官僚。

  公共衛生事務所在公共衛生制度框架設計方面進行了有益的嘗試，該所組織的規範框架成為制度轉化的模型。在蘭安生指導下，事務所遵循預防醫學原則開展疾病預防和保健事務，不再僅僅停留在保持清潔等簡單市政事務上。公共衛生事務所開辦時，設立了衛生、統計、防疫和保健四科，每科都有相對完善的規範性制度。

  更重要的是，公共衛生事務所為制度轉化培養了專業行動者，成為中國公共衛生領導人才的孵化器，各科科長和科員後來都成為該領域的領導和專家，或擔任中央、地方衛生機關的負責人，將公共衛生新思想推行到其他地方；或成為衛生統計、婦幼保健的專家，促進中國預防醫學各項事業的發展。此外，事務所注重培訓基層專業公共衛生人員，尤其是自1926年10月起正式開始系統地培訓公共衛生護士。公共衛生護士需要走入小區，走進家庭，因此為期兩個月的培訓特別注重教授家庭衛生服務的知識。

  在肯定美國公共衛生擴散的積極作用的同時，還應認識到其隱含的兩大制約因素。一是這種擴散帶有顯著的政治目的，實際是美國與日本在華文化競爭的重要內容。自一戰後，日美在東亞形成競爭態勢，醫學領域成為雙方爭奪的重要領域，美國旨在以此削弱日本對華的影響力。一是美式公共衛生的擴散帶有科學霸權的思想，往往忽略當地已有的文化系統。蘭安生是美式公共衛生的堅定信仰者，但他忽視中國具體的社會條件，忽視已有的醫學文化傳統，反而將其視為沒有傳統，認為能夠輕而易舉地建立起新的公共衛生實踐，實際上將堅守傳統文化信仰的普羅大眾推向自己的對立面。[39]