三、「蘭安生（John B.Grant）模式」與城市衛生示範區的建立

  在20世紀以前，中國城市中並不存在由國家統一控制的醫療網絡體系。城內行醫講究的是坐堂看診，醫家素來就呈相當分散的個體分布狀態。直到民國初年，隨著國家建設步驟的加快，把醫療制度收束進國家控制秩序之內的呼聲時有出現。這些輿論認為，從民族生存與國家強盛的角度立論，對個體分散醫療活動進行更為嚴密的控制應該成為整個國家機構變革的一個組成部分；由於醫療活動關係到整個民族身體的健康，所以對其實施嚴密監控的重要性應不亞於警察對人民生命財產的保護措施。可是在相當長的一段時間內，現代醫療制度的設置卻並沒有從國家行政機構中獨立出來，而是長期從屬於警察部門。即使在某個城市中偶爾出現獨立的衛生機關，也常常以經費不足為藉口被合併於警事機構。[15][16]如廣州在民國元年即已設置廣東衛生司，由醫學博士李樹芬主持。工作範圍包括醫生之註冊，傳染病之報告，染疫房舍之消毒，死鼠之掩埋，以及施種牛痘、檢驗瘋人、死亡登記，等等，是全國最早的獨立醫療行政單位。可是時隔不久，經政制改組，警察廳置衛生科替代了衛生司的職責。直到十年以後，警察廳改為市公安局，衛生行政事宜才轉交市衛生局進行綜合管理。[17]其他城市也有類似的情況，因此，衛生行政的具體實施，尚需要使衛生機構改變過度依附警察系統的舊例，以構建起自己獨立的督察和治療網絡，實現空間職能的進一步分化。例如，曾任北平衛生局長的黃子方甚至認為：在基層社區也應實現衛生與警事的分化，「各村鎮或各街巷亦應仿警察區署及派出所之例，使遍地均有衛生分事務所之設，以處理其管轄區域內之衛生事務，及附近居民之簡單醫療，應需經費與警察同，由政府完全負擔」。[18][19]

  民國初年，真正把黃子方的構想予以實現的人物是美國公共衛生專家蘭安生（John B.Grant）。有史以來，醫生的任務就是在病徵出現後進行診斷和治療，直至19世紀下半期，「預防醫學」的觀念才正式進入人們的視野。1914年洛克菲勒基金會派遣數位醫學權威到中國了解情況，並提議將重點移至公共衛生預防領域。新組成的協和醫學院於1921年由基金會借聘蘭安生為公共衛生系主任，開始全面主持此項工作。蘭安生對預防醫學在城市空間上的「分配藝術」，有一套十分完整而縝密的構想，他認為，預防醫學的教學實踐應該像教授臨床醫學那樣，有自己特定的教學現場，臨床醫學的教學現場是醫院和門診，在空間結構方面相對較為封閉，在那裡學生可以學習到針對個別病體的治療技術。而預防醫學（或稱公共衛生）的教學現場則應該是一個居民區（或稱社區），要讓學生有機會在一個開放的空間環境裡去了解社區居民的衛生、健康和疾病的情況和問題，應用他們所學習到的醫學知識和技術，從群體角度而不是從個體的角度來解決健康和疾病問題。這樣一個現場稱為「衛生示範區」[20]。

  蘭安生教授把他的想法寫成了書面報告，並得到了協和醫學院院長的支持，同時也獲得了京師警察廳的贊同和襄助。1925年9月，北京正式成立了「京師警察廳試辦公共衛生事務所」（1928年以後改名為「北平市衛生局第一衛生事務所」）。第一衛生事務所以朝陽門大街為北界，崇文門城牆約一半處為南界，東城根及崇內大街分別為東、西界，屬舊城區中的內一區（即現在的東城區），所址先在內務部街，1935年遷至乾麵胡同，管轄人口最初約五萬人，隨著示範區面積的擴大，示範區人口亦隨之增加並穩定在十萬人略多一點。[21][22]第一衛生事務所建立的真正意義在於相當具體地把原有北京城內的行政區域（自然社區）與「醫療社區」二者有效地疊合了起來。因為一所醫療布控的範圍，恰恰就是北京老城自然形成的居民區生活範圍，以後隨即建立的第二、三、四衛生事務所，其醫療監控的空間範圍，也同樣與原有城區布局相疊合。如1934年（民國二十三年）成立的第三衛生區事務所監控範圍是市警察局內三區管轄區域，面積為22.84平方里，人口平均151169人，至1939年（民國二十八年）又增加約2萬人[23]。

  在「社區疊合」的狀態下，一所監控與服務的對象是整個示範區內的10萬居民，它要解決他們從生到死各個生長時期可能出現的疾病和健康問題，為此，一所開始建立自己的醫療保健網，這個網的網底是基層的地段保健（包括學校衛生和工廠衛生在內），第二層是醫療保健各科門診，第三層是合同醫院（協和醫院或其他醫院等）。衛生示範區建立的一個最大後果就是改變了老城區內人群的日常生活節奏。原來自然社區中的病人可以從個體的角度自由選擇呈個體分布的醫生，因為傳統中醫都是「坐堂看診」，病人有病徵時方去請大夫診視，「收生姥姥」也是在孕婦即將生育時才去「認門」，病人和家屬完全可以按照自己的生活節奏和規律按堂號選擇分散於城市各個角落中的醫生，時間和空間都可以自由予以支配。孕婦臨盆時甚至可以自行決定由自己或家人接生。可是現代預防醫學的觀念則是在病徵未出現以前即對一定的區域時空內部主動進行控制，以避免病症的傳染和蔓延。在這一觀念支配下，醫生不是在某一點位置上接受病人的拜訪，而是主動深入到原有社區中重新安置、規劃和示範一種新的生活節奏。

  1925年年初建立衛生示範區時，蘭安生在備忘錄里提到，在中國當時社會經濟和教育那樣落後的情況下，若想單純從宣傳健康來促進健康，或單純提倡預防來實現預防，都是不可能的。因為「自然社區」的居民是不會欣賞和接受的，必須把治療作為載體，用積極和主動的行動把預防和健康傳送給居民，這就是一所設立各科門診的總設想[24]。蘭安生的構想十分符合現代規訓制度的一般原則[25]。從空間上而言，地段保健是按照疾病類型加以分類的，一所衛生示範區劃分為20個警察派出所地段，每個地段人口約有5000居民，地段和一所各科門診在疾病劃分和救護方面構成聯網系統，這一系統包含三個層次的空間：地段若發現有急性傳染病患者則立即轉送一所門診進行診斷和治療（第一空間），如患者需要住院治療，則由一所轉送合同醫院（協和醫院或其他醫院）（第二空間），如患者不需要住院，則由一所轉回地段，由護士設「家庭病床」進行床邊護理和治療，以及採取必要和可能的隔離和消毒措施（第三空間）。對肺結核及其他慢性病患者，一所亦採取同樣上下聯繫的辦法處理，必要時再轉送合同醫院進一步進行診斷和治療。在這三個空間的循環流動和監控中，病人從家庭的角度進行空間選擇的隨機率便會大大降低。

  從時間流程上來看，自然社區的時間節奏是通過地段保健工作中的家庭訪視（由約10名公共衛生護士和若干護士實習生）來加以轉變的。除了假日之外，地段護士每日進行家庭訪視約5～10次。據一所年報統計，l936—1937年及1937—1938年的年度家庭訪視總數分別為16300次和21531次。[26]凡經地段護士訪視過的病人或病家，不僅有訪視記錄，而且一所病案室也有他們的家庭記錄，將家庭每個成員的患病及健康情況按規定的表格記錄下來，每份家庭記錄都有家庭編號和個人編號。

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  由於預防醫學是要維持和促進人們從生到死各個階段的健康，特別關注婦幼衛生的保健，所以婦嬰家庭診察訪視成為醫療社區工作的中心，比如，一所有四名助產士，專到產家接生，隨叫隨到，收費2元至3元。產婦在產前產後的一段時間內，經常被嚴密監控於衛生示範區的訪視時間表之內，如第三衛生區事務所1930年度業務報告中說，訪視日期「約在產後之前三日，每日訪視一次，次後則每隔一日訪視一次，直至嬰兒臍帶脫落為止」。1930年的訪視次數達到了12810次。[27]