第三節 醫學與瘟疫

  一、醫療技術的發展

  有人把明清時期視為醫學史上的「孱守時期」[1]，然而從實際的情形看，明清醫學的發展並不缺乏亮點，其中最突出的莫過於溫病學的發展以及種痘術的發明和推廣。它們都與傳染病有關，這也從一個側面反映了當時傳染病的猖獗和時人控制疫病能力的增強。種痘前面已經論及，這裡再來簡要地看看溫病學的發展狀況。[2]

  溫病學派是以研究外感溫熱病為中心課題的一個學術流派。早在《內經》中已有關於溫熱病的記載，《傷寒論》中也指出：「太陽病，發熱而渴，不惡寒者為溫病。」以後，《諸病源候論》曾有關於溫熱病病機的認識，《千金方》、《外台秘要》亦載有治療溫病的方劑。不過，在宋以前，雖然有各種寒涼治溫法存在，但缺乏理論化、體系化的總結。至宋元時代，溫病開始脫離傷寒學說系統，在治療上出現了新的見解。龐安時在《傷寒總病論》中，除研究傷寒，又著意發明溫病，把過去屬於傷寒範疇的風溫、濕溫、重喝、溫毒這四種所謂傷寒，改稱為四種溫病，使溫病漸見抬頭。而後，朱肱的《南陽活人書》據龐氏的《傷寒總病論》等書加以引申，雖未能將溫熱病獨立於傷寒之外，但已提出了不同於傷寒的論證。尤其是劉完素明確提出熱病初起不可竣用辛溫大熱之藥，主張採用辛涼之法以表里雙解、養陰退熱，並且配製了雙解散等方劑，突破了以往對外感熱病初起時一概用辛溫解表和先表后里的習慣治法。明初，王履進一步明確指出：「溫病不得混稱傷寒」，主張「時行……溫疫等，決不可以傷寒六經病諸方通治」，認為溫病是伏熱自內而發，治法以清里熱為主，從而徹底使溫病擺脫了被傷寒統帥的附庸地位，將其從傷寒學說中劃分出來，為爾後的溫病學體系提供了一定的理論依據及有益的經驗。此後，溫病學的發展體現在以下幾個方面：（1）廣義的傷寒範疇日趨縮小；（2）寒溫之辨；（3）伏氣與新感之爭；（4）伏氣與變病之爭。[3]在這一發展過程中，溫病學說漸趨成熟，特別是明末吳有性《溫疫論》的發表，最終促成了獨立的溫病學體系的形成。

  到了清代，經過喻昌、周揚俊、戴天章、熊立晶、葉桂、薛雪、楊璇、劉奎、余霖、吳瑭、汪期蓮、王士雄等人的繼承和發展，溫病學說不斷成熟完善，不僅足以和傷寒學分庭抗禮，且地位日趨重要，終至成為大宗，傷寒反降為支櫱、附庸地位。其中，又以葉桂（1667—1746）、薛雪（1681—1770）、吳瑭（1758—1836）和王士雄（1808—1868）四人貢獻最大，被稱為「溫病四大家」。四人中，葉、薛是蘇州人，王為錢塘人，祖籍海寧，惟吳瑭為蘇北淮陰人，地居北方。

  葉桂出身吳中醫學世家，一生極少著作，世傳的《溫病論》系門人所輯。該著既是葉本人有關溫熱病理論和經驗的總結，也是葉派時方醫學的主要思想綱領。其主旨可分為以下兩個部分：第一，他認為溫邪傳受的路線是肺與心包，「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包」[4]；第二，從肺與心包的屬性——肺主氣、心主血，而派生了氣為衛、營為血的看法，遂得出溫邪所侵犯的部位是氣、血、營、衛的結論，而三焦則為它們的通道，故鬚根究三焦。其他「診斷」、「治法」都是根據這兩個綱領而來的。[5]其發明的衛、氣、營、血的辨證論治綱領，至今仍是中醫溫病學的主要內容。他不僅治瘟疫，亦治普通溫病，極大地擴大了溫病學之影響。

  薛雪與葉桂是同時代的名醫，據傳兩人互不相能，有「掃葉莊」、「踏雪齋」之舉[6]，然經今人考證，似為誤傳。[7]他的主要貢獻在於探索、闡發了江南多見的濕熱病的理論與治療，可補葉氏《溫熱論》之不足，今流傳的《濕熱論》（又稱《濕熱條辨》）集中體現了這方面的思想。該著對濕熱病的病因、症候、傳變特點及診治法則，以條文的形式做了簡要的闡述，同時標示出自己的見解，對溫病學的發展做出了一定的貢獻。

  吳瑭則在葉桂的基礎上，進一步闡發了三焦論治的理論，他在《溫病條辨》一書的凡例中曰：「傷寒論六經，由表入里，為淺及深，須橫看。本論論三焦，由上及下，亦由淺入深，須豎看。」[8]寥寥33字，便把「傷寒」與「溫病」二者不同的途轍，劃分得非常明晰。對於溫病，吳瑭認為有上、中、下三大階段，即所謂三焦辨證的理論體系：「溫病自口鼻而入鼻氣通於肺，口氣通於胃，肺病逆傳，則為心包。上焦病不治，則傳中焦胃與脾也。中焦病不治，則傳下焦肝與腎也。始上焦，終下焦。」[9]在此基礎上，他從上、中、下三個階段分別論述了風溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧、伏暑、寒濕計11種溫病病症的進展變化。故後世言溫病辨證時，多以葉桂衛、氣、營、血與吳瑭三焦辨證並舉，以此作為溫病學辨證論治的理論體系。

  王士雄的《溫熱經緯》則為溫病學發展後期集大成式的著作。該著以摘錄《內經》、《傷寒論》中有關溫病的記載為經，以葉桂《外感溫熱篇》、《三時伏氣外感篇》，薛雪《濕熱條辨》，余霖《疫疹一得》及陳平伯《外感溫病篇》等有關溫病論述為緯，並附作者自己見解而編成。該書將溫病分為新感與伏氣兩大類，並就病原、症候及診治等進行闡述，既是溫病學論述的彙編，又是溫病診治的參考書，流行頗廣。[10]

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  由此可見，溫病學在明清時代，特別是清代，取得了相當重要的發展。這一學說的形成和發展，主要發生在溫暖濕潤而又人口眾多的江南地區，顯然與這裡瘟疫乃至一般溫熱病多發有關，這表明，江南富足的文化和醫療資源對當地自然社會問題具有能動的反應能力。溫病學的理論和診療，是眾多的醫生於長期臨床實踐中在疫病的促發下逐漸發明的。然而嘉道以後，又不斷有新的疾病出現[11]，欲僅持心肺三焦之說包羅新出的疫病，已勢所不能。故，此後溫病學雖著述如林，但大抵抄襲陳說，或敘述一二新病以裝點門面，總體上已呈江河日下之勢。[12]不過，醫學界對付疫病的努力並沒有停止，代之而起是對各種具體疫病的探討。范行准曾指出，當時，總論一類的溫病學撰述，不復有昔年之盛，有的雖名為溫熱病總論，實際其中已偏重於某一種疫病，如柳寶詒的《溫熱逢源》，偏重伏溫。[13]不僅如此，嘉道以降，還出現了相當數量專門針對某一種瘟疫的醫學論著。[14]

  首先是爛喉痧，爛喉痧於康熙末就已出現，18世紀的一些醫籍中雖也有一些關於爛喉痧的論述，但專著則出現於嘉慶七年（1802年），即常熟陳道耕的《疫痧草》。之後，有關著作相繼出現，就筆者所見，主要有：金德鑒《爛喉丹痧輯要》（同治六年，即1367年），曹心怡《喉痧正的》（光緒十六年，即1890年），《急治喉疹要法》（作者不詳，刊於光緒年間）[15]，曹炳章圈校《喉舌備要秘旨》（光緒間刊行）和楊龍九《重訂囊秘喉書》（民國初年刊行，成書在光緒年間）等。[16]

  霍亂是一種非常古老的疾病名稱，但在嘉慶季年之前，是急病胃腸炎一類傳染性不是很強的疾病，並沒有專著問世，後隨真性霍亂的傳入，不僅相關論述大量在醫籍中湧現，而且很快出現了專門的論著。最早做出反應的是當時江南的溫病學大家王士雄，道光十九年（1839年），他刊行了《霍亂論》[19]，二十餘年後，經過修訂，於同治元年（1862年）在姑蘇再梓，更名為《隨息居霍亂論》[20]。此外，較為重要的專著還有：徐子默《吊腳痧方論》（咸豐十年）[21]、江曲春《霍亂論》（光緒十四年）[22]、許起《霍亂燃犀說》（光緒十四年）[23]、田宗漢《伏陰論》（光緒十四年）[24]、連文沖《霍亂審證舉要》（光緒二十五年）[25]、姚訓恭《霍亂新論》（光緒二十八年）[26]、陳虬《瘟疫霍亂答問》（光緒二十八年）[27]等。這些著作的撰成，當與當時霍亂的兇猛和不時流行有關，比如，蘇州許起自述其著述源起曰：「是症電……往往有滅門之染。謂非暑、濕、熱三氣所釀，兼之醫藥之害，抑何至於斯極乎？余目擊病霍亂，而醫者之丁附薑桂，服之無不含冤而斃。每一念及，輒為心痛。茲姑縷述前人之名論如干……」[28]連文沖之撰書緣由則為：「目下霍亂盛行，同人憫之，鳩資為施藥舉……故不分寒熱，胡亂施治，愛人之心，轉為殺人之事……爰發秘籍，擷群書，獵菁華而薈萃之……遂撰《霍亂審證舉要》。」[29]

  即使是以上表面化的列舉，已可部分看到醫學的進步往往是在疾病的刺激和促動下形成的。[30]為了更深入地探討中國傳統醫學究竟是如何應對新疫病的出現的，以下就以霍亂為例，看看晚清傳統醫學對這一疫病認識和治療的發展過程。

  霍亂自嘉道之際在江南出現後，以其巨大的殺傷力和某些獨特的症狀引起了時人的種種恐懼和猜疑。[31]一時令當地社會手忙腳亂、不知所措。比如，在寶山寒圩：

  道光元年疫大作，似霍亂而實異。病初起忽吐瀉，手足拘攣，六脈俱伏，名轉筋霍亂，有一二日而死、有一二時而死者。好善者求方施藥，有服參桂姜附者，有服西瓜冷水者，有用針出墨血者，有用姜蘇鹽酒擦手足心者，然皆有效，皆有不效。[32]

  在昆新，亦「針刺醫藥，百中僅活數人」[33]。

  疫災過後，醫家便紛紛開始積極探索這一疾病的原理和療法，十幾年後，王士雄出版了《霍亂論》。雖然王著並沒有把真霍亂與傳統的霍亂進行區分，但他提出霍亂有「熱霍亂」與「寒霍亂」之別。[34]寒霍亂說法實際已部分表明了真霍亂的特性，民國年間鄞縣的曹炳章在編纂《中國醫學大成》時對《隨息居霍亂論》所做的提要指出：

  霍亂本有因寒因熱之分，而屬熱屬濕者多，寒者俗名吊腳痧，西醫謂真性霍亂，死亡甚速。此書對於屬寒屬熱屬濕，俱各分析詳明，實為治霍亂之最完備之書也。[35]

  繼王之後，山陰田雪帆著《時行霍亂指迷辨正》一書[36]，對真霍亂做了更為準確的描述，並提出頗見成效的治療方法。據陸以湉的轉述，其主要內容如下：

  世俗所稱吊腳痧一症，以為此真寒直中厥陰肝經，即霍亂轉筋是也。初起先腹痛，或不痛，瀉利清水，頃刻數十次，少者十餘次，未幾即手筋抽掣，嘔逆，口渴恣飲，手足厥逆，脈微欲絕，甚則聲嘶舌短，目眶陷，目上視，手足青紫色，或遍身青筋硬凸如索，汗出脈絕，急者旦發夕死，夕發旦死，緩著二三日或五六日死。世醫認為暑濕，妄投涼瀉；或認為痧氣，妄投香散（十香丸、臥龍丹之類），鮮有不斃。宜用當歸四逆加吳茱萸生薑湯（當歸二錢、炒白芍錢半、桂枝錢半、炙草一錢、通草一線、吳萸錢半、細辛八分、生薑三片、黑棗三枚，水煎冷服），輕者二三劑（一日中須頻進二三劑）即愈，重者多服數劑，立可回生，百治百效，真神方也。[37]

  有人認為徐子默是中國對真霍亂做出典型和準確描述的第一人[38]，不過從以上的描述來說，這一榮譽似乎還應歸于田雪帆。而且田所用的四逆湯也確實有效，據章太炎的回憶：

  餘十六歲時，嘗見一方數百里中，病者吐利厥冷，四肢攣急，脈微欲絕，老醫以四逆湯與之，十活八九。三十歲後，又見是證，老醫舉四逆湯吳茱萸湯與之，亦十活八九。此皆目擊，非虛言也。[39]

  此後，嘉興徐子默不僅再次對真霍亂（即其所說的吊腳痧）做了典型、準確的描述，還進一步對真霍亂和類霍亂（即其所說的霍亂）進行了比較。他說：

  古無吊腳痧之名，自道光辛巳夏秋間，忽起此病，其症或吐或瀉，或吐瀉並作，有腹痛者，亦有不痛者。吐瀉數次後，即兩腿抽搐，或手足並皆彎攣，痛愈甚，抽亦愈甚，頃刻肌肉近削，漸覺氣短聲嘶，眼窠落餡。渴欲飲，冷周身，冷汗如冰，六脈漸無，或半日即死，或夕發旦死，或旦發夕死，甚至行路之人，忽然跌倒，或侍疾之人，傳染先死。 醫以霍亂之法治之，百不救一……余創為溫經通陽之法，遇所見信者，必苦言相勸，或候其服藥，坐守片刻，治之未有不生者。

  ……

  霍亂之症，吐瀉者為輕，不吐瀉者為重，或取嚏，或引吐，或攻下，或外治挑刮，或內服痧藥。因其病，由於熱閉，嚏則開其肺氣，吐則開其胃氣，下則開其脾氣，挑刮開其皮毛經絡之氣，痧藥開其臟腑之氣，總取其通，通則氣行熱亦瀉矣。從無愈吐愈重，愈下愈劇者，此吊腳痧之不同於霍亂也。蓋霍亂為病發於陽，吊腳痧為病發於陰，霍亂為熱（霍亂為熱一語，似未盡然，蓋霍亂尚有寒熱之分，若吊腳痧則未有不因寒者。讀者勿以辭害意可也——原注），吊腳痧為寒。 霍亂初起，心中不爽，不吐不瀉，必須引吐引瀉，使其熱毒一出，中脘即松，則四肢必溫；吊腳痧初起，心中不爽，非吐即瀉，必須治吐治瀉，倘陰寒不散，中脘關住，四肢漸冷。更參之病機外象，何致涉於疑似哉。[40]

  同治元年（1862年），王士雄重訂《霍亂論》，雖仍將類霍亂和真霍亂混稱為霍亂，不過他在原有基礎上，根據自身的經歷和思考，增加了不少新內容，特別是有關「寒霍亂」的內容。比如，他說：

  如風寒暑濕，皆可以為霍亂，則冬寒內伏，至春夏不為溫熱病，亦可以為霍亂也，特不多見。故從來無人道及。今年（同治元年）春夏之交，余在濮院，即有是證。未交芒種，薄游海上，則沿門闔戶，已成大疫。蓋去冬積雪久凍，傷寒者較深，而流離失所，斗米千餘，精神之不藏者既多，中氣之不餒者亦罕。且今春過冷，入夏甚涼，殆肅殺之氣未消，發生之機不暢，故伏邪不能因升發之令外泄以為溫，久伏深藏，如奸匪潛匿，毫無覺定（察）。或其人起居飲食之失調，或外感稍侵而引動，遂得乘機卒發，直犯中樞而為霍亂，故多無腹痛之兼證，而愈後輒有餘波。與向來夏秋所行因於暑濕為患者，症候則一，病情迥殊也。治法亦稍有不同。[41]

  可見，王氏已比較準確地把握了當時所流行的瘟疫的性質，並且憑自己深厚的溫病學理論素養，對此做出了理論闡釋。同時，他還敏銳地認識到環境、尤其是水質的惡化與霍亂流行的密切關係，進而要求官府和社會清理河道，主張用白礬、雄黃、石菖蒲、降香等物來消毒預防。可謂切中肯綮。

  從嘉慶季年到同治建元，不過四十餘年的時間，就在這一段並不算太長的時間內，江南的醫學人士就初步完成了對真霍亂這一新疾病的醫理和療法的探索。由此可見，無論是對溫病學的發展，還是對某類具體疫病的探索，江南的醫學文化資源都顯現了對現實社會相當能動的應變能力。在此，看到的不僅是傳統醫學的發展，還有清代江南社會所具有的活力。

  溫病學的發展必然會對挽救人民生命產生重要意義。在當時的文獻中，以下這樣的記載可以說隨處可見：

  （乾隆）二十一年四五月中，瘟疫遍行，家無不病，病無不危。於是奉憲設局延聘名醫施診施藥。 （名醫孫日璉被延請到局）求醫者叢集，自朝至二三更，無一息之停，如是兩月，賴以全活者計千有餘人。 （孫因勞累過度而卒）[42]

  韓永福，宇懷瑜，精醫不責報，嘉慶甲戌，疫大作，經治者十有八九。[43]

  光緒十七年秋疫症盛行，嘔瀉螺瘡起，即不治，（龔霞伯） 以大黃、巴豆、川連、乾薑四味各重四五錢遍施之，病立愈，活人甚眾。[44]

  從中雖然無法準確地判定治癒率，但至少可以肯定，這些治療具有相當的療效，挽救了眾多的生命。

  除了治療外，當時還配製針對疫病的痧暑丸藥，用於預防和救急。比如，嘉道時期的陳桂舫：

  隨其父由河南歸，路過洞庭，因風不利留泊，船不下數百，適有流民小舟十數隻，舟中人多死於病，桂舫舟中帶有藥丸（如霍香六合之類），投之輒效，於是求藥者不一而足。後藥所剩無幾，有不能遍給之勢，其父曰：「藥原所以救人，勒而不與，非義也。」乃傾所有給之，計活者已數十人次。[45]

  又如，同治元年八月初二日 （1862年8月26日），上海的王萃元在攜家逃難途中，其表弟張月樵「驟起霍亂，勢頗不輕。幸帶有痧暑等藥，接連服下，漸漸見效」[46]。此類痧藥的功效，從一些小說無意的敘述中，也往往可以得到顯示，比如：

  江左徐君，知醫道，開設藥肆為業。 門臨官河，栽柳成行，有美蔭。一丐者小艇，恆泊於下。有二婦，操異音，日與其夫盪槳行乞。盛暑之際，忽聞二婦大放悲聲，徐往視症，丐已欲斃，氣存一息，發惻隱心，謂其婦女曰：「爾夫當是痧症，我取藥來或可救也。」遂與蟾酥丸用童便灌之，大醒，越日大愈，丐登門叩首謝活命恩，自此放舟一去不復返矣。[47]

  這則故事的具體情節雖未必真實，但它旨在通過善有善報的情節來教育人們要積善行德，為了令人相信，故事背景當是在當時社會中經常發生的事情。

  不過，中醫講求寒熱、表里、虛實等，不分寒熱統一施藥可能導致適得其反的效果，為此，有些人便積極尋求寒熱兩便的藥物，比如，華亭的費養莊曾就此指出：

  時行霍亂及痧脹溫疫諸病，其最關緊急，判死生於頃刻之間者，莫如閉痧。而救閉之藥非倉猝所可辦，故欲制丸散以濟世急者，莫如先備開閉之藥。但閉症有寒熱二種，勢同冰炭，倘以熱治熱，以寒治寒，則是助邪為虐，害必更烈……惟是患病之家，既不能識寒熱之情形，而送藥者又不能深諳醫藥，況博施濟眾之事，又焉能盡人人而問之，誠恐功不補過矣，豈送藥之本心哉？鄙人之意，不若制寒熱通用之藥以濟世急，惟太乙紫金丹一方……又有飛龍奪命丹一方……二方藥味不熱不寒，寒症熱症，均可通用，實為兩便。 急宜修合以濟急需。博愛好善之士能選料預製而廣傳之，其利溥矣。[48]

  然而，這類藥雖可救急，但要真正治癒，恐怕還需分寒熱而治。晚清的一部醫學小說，則借葉天士之說法，表現出了當時這方面相當成熟的救療辦法：

  （張善述[49]）祖居杭州，饒有家財。生平周人之急，濟人之困，也不止一端，而功德最大者，數十年中創設藥局，施藥救人。雍正乾隆年間，杭州瘟疫盛行，我在杭城內外，創設仁濟藥局數處，施藥療病。有（似當為吳——引者） 閶葉天士先生。 與我有舊，聞我欲制送救瘟疫的痧藥，寫來一信。言瘟疫發痧一症，施送藥丸，必先明寒熱兩症，分別明白，方可以活人而全生命。然開首用藥，無論寒症熱症，總宜先用溫開芳香之品，開後隨寒症熱症用藥。蓋熱症必有濕邪外遇，寒症本屬陰寒閉塞陽氣。如行軍散、紅靈丹、蘇合九、紫雪丹、玉樞丹等芳開之品，一遇痧症，脈伏肢冷，或汗出淋漓，即急急選用。雖有清開、溫開之異，設逢熱症，投以蘇合丸之溫開，亦能見效。夫以溫治熱，固屬抱薪救火，然苟能開發其閉塞，則火熱可以透露，故以熱治熱，亦可回生；如寒症而投以清開，則邪氣凝澀，使開藥亦不能應手矣。總之初起之時，不問寒熱，概用溫開，溫開之後，隨所見之寒症、熱症治之，是當生者能使起矣。施送藥丸，直備以上所列溫開之藥，使火熱之象透於濕外，陰凝之氣宣達運行。然後給以病情單一紙，單上寫明：服痧藥開出之後，若見諸般熱象，是為熱痧，輕則用地漿水調六一散，不時頻頻與服，重則以白虎湯或竹葉石膏湯進之，方名藥味分兩即載於單上；若見諸般寒象，則以附子理中湯、或理中湯、吳茱萸湯、四逆湯，分別進之，方名藥味分兩，亦載於單上。 當時我得信後，即照法施行，數十年來不知救活幾千的人，因此遠近皆稱我為善人，死後大家公立我廟。[50]

  書中敘述的雖是雍乾時期的事，但從其較費養莊更為精到的認識來看，恐怕反映的乃是光緒末年上海醫界的思想。[51]

  當然，在當時的文獻中，同樣很容易發現疫災中人口大量死亡、醫藥無效的記載。如：

  （雍正）十一年夏五月，大疫，死無算，（太倉）州縣令各處地方每日報死者數，一日甚有一百數十之多。[52]

  道光紀元，余移家甫里，夏秋間，里中感時疫者，醫藥輒不及聞，真儀疫尤甚，田野厝棺累累，穢氣四達……[53]

  溫病不必多殺人，以余觀於鄉，當春夏之交，病溫之家，勿藥死者十二三，藥而死者十七八。始而羌防，繼而柴葛，終以大黃、芒硝，病不起，醫則曰：法已盡矣。[54]

  對這種似乎矛盾的說法，大概不能做非此即彼式理解，「死亡無算」和「全活無算」，在當時可能都是符合實際的記載，也就是說，當時的醫療確曾挽救過相當多的生命，但同時，人口大量疫死甚至醫藥殺人的記載亦非子虛烏有。這種現象的出現，主要有以下兩個方面因素：

  （1）不同的文獻由於出發點不同，其關注和記錄下來的現象也會不盡一致。有關前者的記載大多見於對某些醫籍和醫生的稱頌或引介中，而後一方面的內容基本出現在描繪疫災之慘象和批評或抨擊庸醫等類型的文獻中。

  （2）無論何時，不同地區間的醫療資源分布必然是不平衡的，即使在同一地區，不同醫療者的技術水平也會高下有別，特別是在當時缺乏國家統一的醫療衛生管理制度的情況下，更是如此。當時國家對醫療衛生基本採取放任自流的態度，醫生開診和歇業完全是個人的行為。所以，醫療人員往往良莠不齊，而且也難以普遍有效地推行確當有效的療法。如江南醫學界對真霍亂比較快速地做出較為適當的反應，但這些認識和療法並不能得到快速有效的推廣，更不用說強制實行了。比如，到光緒三十三年（1907年），江寧知府許行璧在序《伏陰論》時仍指出：「東南卑濕之地，今年春夏多雨，時癘所發，江海盛行，有稱為癟螺痧者，朝感夕死，指青紋陷，醫以霍亂溫疫諸法雜治，南轅北轍，諉過運數。」[55]

  可見，清代江南醫學的進步和療效的提高，雖在總體上對挽救世人的生命起到一定的作用，但這種進步和療效並不是每個地區、各類人群都能平等、及時地享受到的。市場調節雖有種種好處，但其糾錯往往是事後的，因此，對直接關乎生命的醫療衛生，國家直接有效的管理十分必要。從這一點來說，清末這方面職能的明確化和擴展應該說是社會發展的一種需要和表現。

  除了傳統醫學的發展外，西方近代醫學的傳入也是中國醫學發展史上非常重大的事情。西方醫學的傳入早在明季就已開始，不過，當時所傳入的醫學基本是西方之古代醫學，對中國醫學影響也甚微。[56]鴉片戰爭以後，隨著西方影響的日趨加深，西方近代醫學開始越來越多地傳入中國，並對中國傳統醫學乃至中國社會產生了極大的衝擊和影響。[57]儘管西方近代醫學奠基於16世紀以來陸續發展起來的解剖學、生理學、細胞學、細菌學等西方近代科學，但醫學本身的飛速發展卻是20世紀前中葉以後的事。現代中國醫史學界一般認為，當時西方醫學除解剖學外，在診療上並沒有顯著的優勢可言。[58]這一點從當時中外人士一些言論中也不難得到證實。在西方醫學傳入之際，國人對西方醫學的偏見和畏懼固然存在，在總體上當時的知識人士對此並不全然排斥，對占有優勢的西醫外科往往能採取讚許和接納的態度，並對西醫之療效做出較為客觀的評價，比如：

  大抵中國藥物，以草木為宗，西藥則專取材於金石，故每服一二厘，無不立時見效。萬一藥不對症，則其禍有不可勝言者……其治病也往往以刀針易藥石，癰疽瘰癧之屬，不難著手成春；惟虛怯內症，未敢輕嘗試耳。[59]

  與此同時，一些即使對中醫抱有一定偏見的西方人，也對中醫療效表示肯定。如：

  中國人曾根據他們的實踐經驗發現的許多東西，歐洲人在很久以後才依靠科學手段得以發現，同樣道理，中醫也可能發現許多有重大價值的醫療方法。 的確，即使是現在，大多數中國人對中醫的信任還是超過了西醫，雖然他們認識到西醫在外科手術方面比中醫要高明。[60]

  在清末以前，西方近代醫學雖已傳入，但實際在治療國人疫病方面所起的作用還極其有限。而且，當時西醫活動的範圍也主要局限在上海、蘇州、杭州等大城市及周邊地區，大多數地區，西醫的出現是民國以後的事。比如臨近上海的川沙，到1918年才有西醫。[61]就是在無錫這樣較為發達的地區，光緒三十四年（1907年）以前，「群眾治病主要依靠中醫中藥」，1926年前，也仍只有「為數不多的西醫在城區開業行醫」。因此，西醫的傳入雖然是件對中國醫學和社會來說都非常重要的大事，但有清一代，它對國人疫病救療並未產生重要的影響。可以說，在清代江南，起到保護人民生命和健康作用的基本都是傳統醫療資源。