一、朝廷和官府

  （一）朝廷對瘟疫救療的態度

  在歷史上，特別是宋元時期，國家曾對瘟疫的救療採取過較為積極的政策，比如，朝廷要求各地設立救濟貧病的惠民藥局，在大疫之年設置病坊收治病人等。[1]不過，到了明代，國家政策開始逐漸轉向消極，只有惠民藥局的政策仍予以繼承，而且，明中期以後，也普遍沒落，漸由原本的經常性藥政機構演變成在災難時才開啟的公共衛生機構。[2]進入清代後，這一趨勢也未隨著新王朝的朝綱重整而得到扭轉。清朝的統治者連在各地設立惠民藥局的指令都沒下達，所以，江南地區大多數明初建成的惠民藥局到清代多已廢弛[3]，僅少數仍在瘟疫之年作為臨時施藥之所偶爾發揮作用。[4]而仍在發揮日常施藥功能的就筆者所見，惟康熙時德清縣的藥局，據康熙《德清縣誌》記載：「拯疾，本縣惠民藥局，每年動支，無礙官錢，責令醫生收買藥材，修製藥餌，遇人及禁囚有疾，診視治療。」[5]這自屬於官方對瘟疫的救療，不過它只是官員個人的行為，與當時國家的政策無關。清代國家對地方醫療資源的制度性建設，大概只有對地方「醫學」的設置，清官制規定，「府正科，州典科，縣訓科，各一人（俱未入流——原注），由所轄有司遴諳醫理者，咨部給札」[6]。僅憑一介不入流的小吏欲對一個州縣的醫藥和救療起到切實的管理作用，顯然不切實際。因此這種設置至多也只有象徵意義，而且也沒有得到很好的執行。比如，在德清，「醫學，署缺建，但寄治藥局而已」[7]。而清中後期的一些方志則往往標明「今廢」[8]。

  由上述可知，清代國家對疾疫制度性的救療基本闕如。不過，制度之外，朝廷有時也會臨時性採取一些救疫措施。比如，康熙十九年（1680年）六月，饑民大量滯留京城，聖祖除命粥廠施粥外，還「遣太醫官三十員分治饑民疾疫」[9]。在道光元年（1821年）的大疫中，道光帝就曾對京城的瘟疫救療發出過指令：

  朕聞京城內外，時疫傳染，貧民不能自備藥劑，多有倉猝病斃者，其或無力買棺殮埋，情殊可憫。著步軍統領衙門、順天府、五城，俱選良方，修和藥餌，分局施散，廣為救治……俟疫氣全消之日停止，分別報銷。[10]

  據王清任的記載，在這次救療中，「國家發帑施棺，月余之間，費數十萬金」[11]。救療力度可謂不小。不過，這樣的舉措非但不常見，似乎也主要限於京城。在江南，筆者未曾發現朝廷就救療瘟疫而對地方官府提出過具體的要求，而且從康熙在李煦奏摺上的硃批來看，也很難說得上關心。康熙四十八年（1709年）五月，李煦奏聞蘇州「民間頗有疫氣，地方官現在設立藥局，選醫調理」，玄燁批道：「知道了。皆因一念等作反，民間無知，叫他哄了，所以有此一難，亦未可知。」六月，李煦再奏「民間疫氣已消，間有一二患病未愈，地方官現在選醫調治」，康熙再批道：「覽此奏摺，深慰朕懷。以後收成若好，民命得蘇矣。」[12]康熙在這兩則主要奏報疫情的奏摺上的批語竟隻字未提疫氣，表明其關心的主要是民間「作反」和「收成」，至於瘟疫這樣相對並不「緊要」的事，既已採取措施，也就毋庸多言了。

  

  清代是我國歷史上對荒政最為重視、制度也相對最為完備的朝代[13]，然而何以對瘟疫救療態度卻如此消極？究其緣由大概有三：

  第一，瘟疫雖有礙民生，但畢竟不像水旱蝗等自然災害會對王朝的統治產生直接的危害。

  第二，正如梁其姿所指出的，因為官辦醫療機構和事業效率低下以及明中期以後地方社會的人力資源和物力資源充足，社會力量在這方面的活躍不僅彌補了政府的消極，而且比官辦事業更具效率。

  第三，還應該考慮到，在技術上，瘟疫的救療要比饑寒的賑濟複雜得多。首先，不同地區不同時期的醫療水平和資源不盡一致，當時當地的醫療水平和資源並不能保證有效地治療瘟疫；其次，中醫治療講究陰陽、寒熱、虛實、表里，若不能對症施藥，可能會適得其反；最後，疫情千變萬化，病人遍處各地，延醫治療也複雜異常。

  在這種情況下，與其做統一的規定，反而不如聽任地方社會相機行事。

  （二）地方官府的救療舉措

  當然，國家缺乏救療疾病制度上的規定，並不表明此非國家的職責，實際上養育民眾、愛民如子乃是國家一再公開宣揚的教條，其職責理論上應該是無所不包的。特別是對地方官府來說，長官乃「民之父母」，所以，子民染病，儘管他們沒有這方面明確的責任，但只要有適當的資源可供調配，一般具有儒家道德信念的地方官大抵不會坐視不顧。他們採取的措施，概括起來主要有：

  1.設局延醫診治

  這是地方官府實施疫病救療最主要的手段，貫穿於有清一代。現將筆者所搜集的有代表性的記載摘錄如下：

  國朝康熙十年，（杭州）大旱，大疫，總督劉□□擇名醫設藥局於佑聖觀，自八月至九月，活人無算。[14]

  乾隆二十年己亥，吳下奇荒，丙子春，復遭大疫……知府趙公酉，設局圓（玄）廟觀，招名醫二十五人更番視病，過夏至，病乃漸減，死者不可勝計。[15]

  （道光四年） 六月，徂暑，（蘇州） 時疫盛行……於是郡中紳士韓、黃、許諸君子合告於藩桌兩司及府縣，請設醫藥局，以診貧民之有疾而無力求藥者。時方伯誠公、廉訪林公允撥民捐賑余銀，長元吳三縣各一千兩，以給經費，設局於郡城適中之地。[16]

  （上海）施醫局，借設藥王廟。同治時巡道委員辦理，每年五月起九月止，延醫診疾給藥。[17]

  （丹陽） 醫局，光緒間知縣劉德麟因夏疫，照會孫銘等創設。施醫藥兩月，經費以知縣捐廉及城廂鋪捐充之，自是每年開辦。[18]

  從這些例子中可以發現，官辦的醫局大多出現在蘇南、浙西的大都市及周邊地區。這可能是因為：一方面，由於國家並無明確規定，地方官府設局救療基本只是一種個人行為，故一地出現疫情，官方是否採取行動，一定程度上就取決於地方官個人的仁心和能力；另一方面，醫藥局的設置與當地的人力、物力資源，或者說社會力量直接相關。

  另外，從資料的排比中還可發現，同治以前所立的醫藥局，都是臨事而設的臨時性機構，而此後，出現了眾多常設的醫藥局，而且設立的時間也未必是有疫之年。這一現象反映了官府和國家職能變化的新動向，即在社會力量和外來文化的共同促動下，越來越多的地方官府漸趨把日常而非臨時的疫病救療納入自身的職責範圍，這一趨勢到清末最終演變成國家在新政中將自身的衛生和醫療職能明確化和制度化[19]，體現了國家和官府職能的某種擴展。

  2.制送丸藥

  延聘名醫對症裁方，固然有益於疫病的治療，但在醫療資源不足的情況下，官府只好退而求其次，採取請人備制丸藥分送病人的辦法，藉此擴大救療面。比如，在康熙年間，寧波「歲疫癘，郡太守開局施藥，（范）洪宿精心炮製，銖兩不苟，賴以活者甚眾」[20]。康熙四十八年（1709年）夏，蘇郡大荒疫，陳府尊鵬年捐俸複合辟瘟丹施送，即「太乙丹」，「姜、許、徐等村莊，疫癘盛行，公親詣散藥」[21]。

  3.建醮祈禱

  由於鬼神司疫仍是當時相當普遍的一種認識，所以，建醮祈禳以驅避疫氣的方法也常常為一些地方官所使用。比如，乾隆二十一年（1756年）春，「疫癘僨興，民受其困。時大憲率屬吏致齋告虔，思所以為民請命者備至。余請於上台，延師叔侄祈禱。繼而甘霖立霈，診氣旋消，吳民大悅」[22]。不論這能否起到實際的效用，至少儀式本身顯現了官府的職能和權威。

  4.刊刻醫書

  在大疫流行之年，刊刻切中病情的醫書，以使更多的人得救，也是當時常見的救療手段，這主要由社會力量施行，但也為一些地方官員不時採用。比如，康熙十七年（1678年），吳門時疫盛行，藩司「憫編戶之疾苦，如恫瘝之乃身，遂下詢疫所自始與所為治」，見周揚俊之《溫熱暑疫全書》頗有醫效，遂「命急付梓，以公同志」[23]。

  此外，官府奉國家之令對災荒的救濟實際上也是一種間接的疾疫救療行為。同時，官府在出現疫災時，對屍體的掩埋、對病人的隔離以及對衛生的管理等，也都應是救療行為的一部分。這些或前已論及，或有待專門研究，於此不論。