二、疫氣致疫
2024-08-15 18:25:12
作者： 余新忠
雖然有關鬼神致疫的觀念很早就有，並長期存在，但這種認識顯然難以有效地指導臨床醫療，古人很早就認識到疾病乃某種病邪所致，據《左傳》昭公元年（公元前541年）記載，在周景王四年（公元前541年），秦國名醫醫和就提出了「六氣致病說」，他說：「天有六氣，降生五味，發為五色，征為五聲，淫生六疾。六氣曰：陰、陽、風、雨、晦、明也。」[23]此後，這種由氣致疾的認識不斷發展，逐漸總結出了六淫病因學說，即將六淫：風、寒、暑、濕、燥、火視為外感病的主因。[24]具體到瘟疫，在吳有性發明「戾氣說」以前，古人對傳染病病原的學說主要有時氣說和瘴氣說兩種。所謂時氣，即非其時而有其氣，古人謂之四時不正之氣，也就是王叔和所說的「春時應暖反大寒，夏時應大暖反大涼，秋時應涼反大熱，冬時應寒反大溫」（《註解傷寒論》卷2）。瘴氣說，即認為屍體腐爛或其他一些山嵐瘴氣等，瀰漫在空氣中，人在吸入這些惡毒之氣後，便會導致疫病發生。[25]
在這些認識的基礎上，明末清初的吳有性結合自己的臨床觀察，提出了著名的「戾氣學說」。對吳的這一學說，現有的醫史著作均給予了高度的評價。
根據已有的研究和筆者的理解，吳有性的「戾氣學說」在病原上的創造性貢獻主要在以下三個方面：
第一，瘟疫的病原並非傳統認為的四時不正之氣，他認為，「夫寒熱溫涼，乃四時之常，因風雨陰晴，稍為損益」，亦為天地之常事，仍不過是「常氣」[26]，「夫瘟疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感」[27]。這種異氣，吳在《溫疫論》中有時又稱之為雜氣、戾氣、癘氣、疫氣等。同時，這種雜氣或戾氣等，亦非「山嵐瘴氣，嶺南毒物」，它們「鹹得天地之濁氣，猶或可察」，「而唯天地之雜氣，種種不一……是知雜氣之毒亦然，然氣無形可求，無象可見，況無聲復無臭」[28]。
第二，戾氣雖不可睹聞，但它並非虛無縹緲，而是物質的，可以藥物制服。他說：「夫物者氣之化也，氣者物之變也，氣即是物，物即是氣，知氣可以制物，則知物之可以制氣矣。夫物之可以制氣者，藥物也。」[29]
第三，痘疹和丁瘡等外科感染疾患也由戾氣所致。他指出：「如丁瘡、發背、癰疽、流注、流火、丹毒，與夫發斑、痘疹之類，以為諸痛癢瘡皆屬心火……實非火也，亦雜氣之所為耳。」[30]
由此可見，雖然吳有性還沒有認識到致病微生物，但「戾氣」的提出，確實使傳統由氣致疾的學說獲得了突破性的發展。儘管仍不離氣，但所揭示的特徵已較傳統認識更接近於致病微生物。不過，吳雖然通過自己的臨床實踐和思考，敏銳地抓住了瘟疫病原一些今天看來已非常接近真實的特徵，但從他的論述中，卻很難知曉他所謂的戾氣由何而來，如何生成。遺憾的是，目前醫史學界眾多與此相關的研究，對這一疑點幾無提及，對清人對這一學說的繼承發展情況也很少予以關注，至於當時一般人關於「戾氣」的認識，就更不在醫史研究者的視野之中了。
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首先可以肯定，吳有性的「戾氣說」對清代醫家論疫有著非常重要的影響，在清代，很少有人在論述瘟疫時不提及吳有性之《溫疫論》。比如晚清的雷豐，在《時病論》中指出：
是書專為時病而設。時病者，乃感四時六氣為病之證也，非時疫之證也。故書中專論四時之病，一切溫疫概不載入。倘遇瘟疫之年，有吳又可先生書在，茲不復贅。[31]
從這一論述，不僅可以看到吳有性論著在當時的影響，而且還透露出四時六氣之常氣與致疫之雜氣有別已成為當時普遍的認識。不過應該指出，吳之《溫疫論》在清初的影響遠不如後來這樣大，對此，馬伯英認為：「這一方面可能與他《溫疫論》諸方治疫的實際療效不高有關；另一方面，大疫漸平，傳染性不強的溫熱病見多，吳又可過於強調『疫』的特點，與普通溫熱病產生距離；而一般醫家又多附和於『傷寒』。」[32]此不失為中肯之論。吳突出「戾氣」為六氣之外天地間之另一種異氣，顯然與他特別強調「疫」的特點有關。這一認識後來招致不少批評，比如林之翰雖然同意吳所指出的常氣所感與「戾氣」所感存在著傳染、不傳染之異，但兩者並不宜截然分開，他說：
吳氏所論是矣。據理而論，亦有所未盡然者，蓋伏氣發為溫熱，與感受風熱而成風溫，與沿門合境傳染之疫，同一證也，但感受不同耳。以其感受之不同，故有傳染不傳染之異，至於治法則一也。[33]
而章楠、莫枚士等人乾脆就不承認六氣之外還別有他氣：「天地間止有六氣，其厚者即為厲氣。」[34]疫氣不過是六氣錯雜所致，「而與溫病不同者，在『厲』之一字，豈可謂溫病即瘟疫乎」[35]。莫、章均為遵經派，他們的批評未必一定在理，但吳將尋常溫病混同於瘟疫，人為製造「戾氣」和時氣的鴻溝，也確實為後人的批評留下了口實。
儘管如此，吳之雜氣論在清初還是得到了繼承和發展。比如在後來的溫病學著作中廣為徵引的喻嘉言的《溫疫論》和林北海題喻嘉言的《溫疫論》的序（即醫籍中常見的《林起龍論疫》）明顯都吸收了吳的觀點，比如喻指出：「夫四時不正之氣，感之者因而致病，初不名疫也；因病致死，病氣、屍氣混合不正之氣，斯為疫也。」[36]林云：「時至春和，地氣轉動，浮土塌陷，白骨暴露，血水汪洋，死氣屍氣，濁氣穢氣，隨地氣上升，混入蒼天清淨之氣。而天地生物之氣，變為殺物之氣，無形無影，無聲無臭，從口鼻而入，直犯臟腑。正氣閉塞，邪氣充斥，頃刻雲亡，莫可救藥。」[37]周揚俊則論述得更為詳細，他說：
若疫，則古今來雖有是證，而天地間實無是氣，或因天之風雨不時，地之濕濁蒸動，又因胔骼掩埋不厚，遂使大陵積屍之氣，隨天地之升降者，飄泊遠近。人在氣交中，無可逃避，感之而病、而死，於是更增一種病氣、屍氣，流行其間，復相漸染，至久彌甚矣。[38]
也就是說，所謂疫氣乃是由四時不正之氣蓄積並混合屍氣、病氣及地之穢濁之氣而形成。這一認識，不僅繼承了吳的「戾氣說」，並且還將傳統的時氣說和瘴氣說融入吳的「戾氣說」中，有效地消解了《溫疫論》中那種時氣與雜氣的截然對立。
綜上所述，可知清代醫家在吳有性雜氣論的基礎上，進一步豐富和發展了瘟疫的病原學說，認為瘟疫的病原乃是四時不正之氣即風、暑、濕、燥諸氣，混入屍氣、病氣以及地上其他穢濁之氣而形成的疫氣，雖然常常以天地之氣稱之，但真正致疫的其實是重濁的地氣。
除了暑濕病屍穢惡等氣外，有少數醫家還將人氣視為致疫之原。比如，王士雄之祖王學權指出：
因熱氣、病氣、屍氣互相轇轕，即成毒癘之氣而為疫，豈真天地之間另有一種異氣哉？故疫之流行，必在都會人煙繁萃之區。若山鄉僻壤，地廣人稀之處，從無大疫。如果另是一種不正之氣，何必擇地而行哉？其盛行於兵荒之後者，兵荒之死亡，亦在人煙繁萃之區也。蓋人氣最熱，紀曉嵐先生詩云：萬家煙火暖雲蒸，銷盡天山太古冰。 自註：烏魯木齊自設郡縣以來，嬰兒出痘與內地同，蓋彼處氣候極寒，數載以來，漸同內地，人氣盛也。……夫上古無痘，至漢始有，今則罕有不出痘者矣，何也？生齒日繁也。地氣日熱……[39]
晚清嘉定的余伯陶也說：「中古以還，生齒日繁，人煙稠密，濁氣蒸郁，熱病居多，惡臭穢氣，往往釀而成疫。是以傳染病統謂之疫，非天地變遷、今昔有異，實緣寰區之大，竟有人滿之憂。」[40]人氣的說法雖未為一般人所言及，但與前面所說的一般認識並不矛盾，實際上，他們之所以認為人氣釀疫，乃是因為人氣最熱，並且人煙稠密，會使穢惡之氣增多，說到底，還是人氣導致了熱氣以及穢惡之氣。
一般的文人學士，雖然不太可能從學理上來認識瘟疫的病原，但也並非都認為瘟疫乃鬼神所為，瘟疫乃由屍穢或不正之氣所致的認識也廣泛存在。在當時的文獻中，常常可以見到將暑濕、穢氣、屍氣等熏蒸與疾疫流行聯繫起來的記載，表明了作者對瘟疫病原的認識。比如，青浦王原在康熙初年《與合郡縉紳論水災書》中說：「況又水濕相蒸郁而為疾。」[41]崑山的龔煒認為，雍正十一年（1733年）的大疫，是因為「荒民之流昆者，或聚於書院門外，枕藉而死者十八九，臭腐之氣，蒸為疾疫」[42]。蘇州的朱春生在道光三年（1823年）的那場大水中，見屍棺漂流，感到十分痛心，說：「且屍氣與水氣浸淫久之，易成疵診，非惟死者可悲，即生人亦將受其病焉。」[43]光緒二十年（1894年），嘉善令江峰青在《施棺序》中認為：「夏秋之際，烈日熏蒸，農人力作之餘，汗流氣喘，腠理開通，屍氣觸入，必為瘟疫。」[44]可見，這樣的認識貫穿於有清一代。
由此可見，鬼神致疫和疫氣致疫的認識是同時並存的，對於普通民眾，可能較多相信瘟疫乃是鬼神所致，而士人對此的認識則不盡一致，對兩者的信任似乎各有側重，不過其中的大多數對鬼神的病原作用好像在半信半疑之間。應該指出，古人對鬼神致疫的懷疑和批評在三國時期就已出現，曹植在他那篇著名的文章《說疫氣》中云：
建安二十二年，癘氣流行……或以為疫者，鬼神所作……此乃陰陽失位，寒暑錯時，是故生疫，而愚民懸符厭之，亦可笑也。[45]
不過這在當時只是少數人的認識而已，到清代，除了對病原的認識明顯發展外，這種懷疑似乎也在不斷增多。在當時的文獻中存在著相當多有關神鬼故事的同時，也不時出現對神鬼司疫的懷疑。比如，杭世駿說：
瘧之為疾，疾之至奇也。若朓朒之有期，若潮汐之不爽其信，風暑寒熱以人身為之囊橐，而或咸謂有鬼物以憑依之。一以為顓頊之不才子，一以為宋司馬桓魋。之二鬼者，生既不齒於正人，乃其既死之魂魄，能為虐於君子，而狡焉以逞度，亦理之所必無。然其為是說者，蓋以歷之千百年之久，避之而得免，嚇之而可愈，斯說也，吾疑信參焉。既思凡疾之起，必中有不慎而後外物得而乘之。瘧之疾不足以殺人，而為諸疾之緣起，間日曰痎，三日曰痁，曰寒、曰溫、曰痹、曰牝，傳則為疫，傷則為勞，錮則為痞。[46]
如果說，他的態度還有些模稜兩可的話，山陰的俞蛟則表述得十分堅決：「吾鄉呼疫鬼為『王大哥』。疫為天地不正之氣中而成疾，又烏有神？又烏有所謂王姓者？」[47]袁棠在一首《疫鬼》的詩中還提出「疫鬼即災黎」，並指責時人說：「況值寒暑交，時珍遞傳互。藥餌出庸醫，性命多自誤。動稱為鬼殺，冤獄誰辯訴。」[48]
[1] 因由蠕蟲引起的寄生蟲病（比如血吸蟲病）未包括在本書研究的範圍之內，故時人對這類疾病的認識不在討論之列。
[2] 參見徐曉望：《略論閩台瘟神信仰起源的若干問題》，載《世界宗教研究》，1997（2）。
[3] 劉奎：《松峰說疫》，卷1，37～38頁。盧湛的《聖跡圖志》也載有該故事，並有明確的時間：康熙四年五月（參見洪淑岑：《關公民間造型之研究——以關公傳說為重心的考察》，409頁，台北，台大出版委員會，1995）。《松峰說疫》可能是轉錄。
[4] 姚廷遴：《歷年記》，見《清代日記匯抄》，122頁。
[5] 同上書。
[6] 趙翼：《陔余叢考》，卷35，637頁，石家莊，河北人民出版社，1990。據徐曉望考證，五通等神原為財神，在明以前，其與五瘟神並不相同，他們是在明清時代逐漸合流的。參見徐曉望：《略論閩台瘟神信仰起源的若干問題》，載《世界宗教研究》，1997（2）。
[7] 參見劉枝萬：《台灣之瘟神信仰》，見《台灣民間信仰論集》，225～228頁，台北，聯經出版事業公司，1983。
[8] 徐昆國：《遯齋偶筆》，卷下，13b～14a頁，光緒六年刊本。
[9] 汪期蓮編：《瘟疫彙編》，卷16，9a～9b頁，道光八年刊本。
[10] 孫兆溎：《花箋錄》，卷17，37b頁。
[11] 劉奎：《松峰說疫》，卷1，37頁。
[12] 光緒《嘉善縣誌》，卷35，第2冊，695頁。
[13] 參見本書第六章第二節的相關討論。
[14] 鄭光祖：《一斑錄·雜述五》，46a、49a頁，北京，中國書店出版社，1990。
[15] 道光《璜涇志稿》，卷7《雜綴志·災祥》，第9本，197頁。
[16] 吳文溥：《南野堂續筆記》，12b～13a頁，嘉慶元年刊本。
[17] 王端履：《重論文齋筆錄》，卷2，15b～16a頁，道光二十六年刊本。
[18] 嘉慶《貞豐里志》，卷下《雜錄》，第6本，443頁。
[19] 參見光緒《周莊鎮志》，卷6《雜記》，第6本，591頁。
[20] 光緒《黎里續志》，卷12《雜錄》，第12本，478頁。
[21] 比如桐鄉的柳樹芳就作有《苦旱行·疫火》一詩。見張應昌：《清詩鐸》，卷15，498頁。
[22] 道光《金澤小志》，卷6，第2本，481頁。
[23] 參見甄志亞主編：《中國醫學史》，47頁。
[24] 參見孟澍江主編：《溫病學》，11～14頁；南京中醫學院編：《溫病學》，17～19頁。
[25] 參見史常永：《試論傳染病學家吳又可及其戾氣學說》，載《醫學史與保健組織》，1957（3），181～183頁。史在文中是從病因學說的角度加以總結的，故還包括伏邪說。
[26] 浙江省中醫研究所：《〈溫疫論〉評註》，8頁。
[27] 浙江省中醫研究所：《〈溫疫論〉評註》，「原序」，1頁。
[28] 浙江省中醫研究所：《〈溫疫論〉評註》，152頁。
[29] 浙江省中醫研究所：《〈溫疫論〉評註》，164頁。
[30] 浙江省中醫研究所：《〈溫疫論〉評註》，153～154頁。
[31] 雷豐：《時病論·凡例》，7頁，北京，人民衛生出版社，1964。
[32] 馬伯英：《中國醫學文化史》，609頁。
[33] 林之翰纂述：《溫疫萃言》，卷1，23頁。
[34] 莫枚士：《研經言》，卷4，見《中國醫學大成》，第9冊，557頁。
[35] 章楠：《醫門棒喝初集·醫論》，卷2，70頁。
[36] 周揚俊：《溫熱暑疫全書》，80頁。
[37] 周揚俊：《溫熱暑疫全書》，78頁。
[38] 周揚俊：《溫熱暑疫全書》，76～77頁。
[39] 王秉衡：《重慶堂隨筆》，卷上，4a～5a頁，見曹炳章校刊：《潛齋醫學叢書》，汲古閣石印本，1918。
[40] 余伯陶：《疫證集說》，見王新華、潘秋翔編：《中醫歷代醫話精選》，594頁。
[41] 王原：《西亭文鈔》，卷2，8a～9b頁，光緒十七年不遠復齋刊本。
[42] 龔煒：《巢林筆談》，卷1，20頁，北京，中華書局，1981。
[43] 朱春生：《鐵蕭庵文集》，卷2，13a～13b頁，道光四年刊本。
[44] 光緒《嘉善縣誌》，卷4《冢墓》，第1冊，101頁。
[45] 曹植：《曹植集校注》，177頁，北京，人民文學出版社，1984。
[46] 杭世駿：《道古堂全集》，卷7，17a～17b頁，光緒十四年振綺堂刊本。
[47] 俞蚊：《夢廠雜著》，卷3，96～97頁，北京，文化藝術出版社，1988。
[48] 張應昌：《清詩鐸》，卷24，896頁。