第十三章 選擇

  田康的病例值得一篇新英格蘭報導。只要他確實因為感染導致的炎症反應而收益，並且腫瘤大面積縮小，那這篇文章不光能值得一篇新英格蘭，它甚至有可能引導研究者們研發出一種全新的、用於治療霍奇金淋巴瘤的方案。

  

  但這並不是現在孫立恩需要關心的事兒，至少他不打算馬上就把田康像個大寶貝一樣藏起來——田康還在康復階段，他的新型冠狀病毒核酸檢查可還沒轉陰呢。

  現在的關鍵仍然是對他和其他患者進行抗病毒治療和生命支持，而非抓著田康，恨不得一天做幾百項檢測來確定他體內導致腫瘤縮小的變化到底是什麼。

  「楊一飛病情有進展，但是進展的速度還不是太快。」孫立恩聽完了大家的討論，然後做出了決定，「目前這個情況，暫不考慮使用康復者血漿。還是進行常規抗病毒治療，加強營養和腸道微環境調整。」

  「田康的這個問題……」孫立恩琢磨了一下之後說道，「正常抗病毒治療，把他的康復者血漿停掉。」

  「現在就停？」馬永芳醫生提出了不同意見，「他的肺部病變還是有的，血氧飽和度也不是特別高，馬上停康復者血漿是不是有點冒險？」

  孫立恩搖了搖頭道，「康復者血漿這個東西也沒有一個固定的用量多少，但有一個共識是肯定的——它要有用，效果很快就會展現出來。」

  康復者血漿中的主要有效成分是人體內產生的，能夠針對新型冠狀病毒快速起效的IgG球蛋白。這種蛋白在中和病毒時效率極高，只要滴度足夠、且病毒本身沒有發生可能導致免疫逃逸的變異，IgG蛋白就能夠迅速起效，然後清除人體內的大量病毒。

  使用康復者血漿，最大的不確定性就是獻漿者血漿內IgG蛋白的特異性程度以及這種特異性蛋白的濃度。濃度過低或者特異性程度不足，都難以滿足抗病毒治療的要求。

  可以說，在注射並且觀察患者反應之前，誰都不知道這點康復者血漿到底有沒有用。

  更何況，田康已經接受了一個新型冠狀病毒康復獻漿者所捐獻的400毫升血漿，短時間內，出於防範急性輸血不良反應的目的，田康也確實不能再接受康復者血漿注射了。

  既然短時間不能再接受注射，而田康確實也出現了好轉——那就乾脆先把康復者血漿注射給停下來。孫立恩用筆敲了敲桌子，對自己的決定進行了解釋，「現在，他的新型冠狀病毒感染情況正在好轉，而這個好轉是持續性的——我們可以認為，這是他體內的免疫系統正在正常發揮作用。而根據目前的觀察，這個作用似乎還對他的腫瘤產生了好的影響。」

  「停止新的康復者血漿注射，這對於他的負面影響有限。最多就是康復過程稍微緩慢一點。」周策在旁邊點頭說道，「如果真的是免疫系統作用，導致他的腫瘤開始縮小……那延長康復期，就等於繼續且持續性刺激免疫系統工作。這對於他的基礎病是有好處的。」

  布魯恩皺著眉頭問道，「我不是免疫學方面的專家，也不是腫瘤學方面的研究人員，不過……持續刺激免疫系統，難道不會導致我們一直試圖避免的免疫風暴麼？」

  對於這一點，伯納德醫生有自己的解釋，「有一種理論是這樣的——免疫風暴，往往發生在單個器官嚴重感染的患者身上。持續的嚴重感染，導致大量免疫細胞增殖並且被激活。但被感染的器官是有限的，這些免疫細胞找不到可以攻擊的對象，就可能對其他健康的組織進行攻擊。」

  「但是，這名患者患有霍奇金淋巴瘤，而且是全身轉移的那種。」袁平安接過話頭說道，「雖然不知道是什麼導致患者的免疫系統終於識別出了霍奇金淋巴瘤細胞，但當我們假設他的免疫系統能夠正常識別癌細胞……遍布他全身的那些腫脹的、飽含腫瘤細胞的淋巴結就成了免疫細胞攻擊的目標。」

  「也就是說……」徐有容若有所思道，「他體內的腫瘤，反而成了保護他不出現免疫風暴的擋箭牌？」

  孫立恩對於伯納德的「假說」並不是很感冒，「導致腫瘤風暴的介導因素可不光只是那些遊蕩在患者體內的免疫細胞，被殺死的腫瘤細胞最後總得有個去處。被巨噬細胞吞噬掉還好，如果腫瘤細胞是被某些免疫細胞誘導凋亡，那這些腫瘤細胞所釋放出的細胞質會很快就要了他的命——還是要對他的情況加強觀察。」

  「我覺得……」一直聽著大家說話沒有吭聲的陳學榮忽然發言道，「會不會是康復者血漿里有什麼能夠殺死腫瘤的東西？」

  「就像……治癒了愛滋病的那兩個病例？」布魯恩饒有興致的問道，「我記得那兩個愛滋病治癒，都是接受了幹細胞一直療法治癒的吧？」

  布魯恩提到的兩個病例被稱為「倫敦病人」和「柏林病人」，當然嚴格來說，他們只能被稱為「長期緩解」而不是「徹底治癒」。

  「也不是完全不可能吧？」徐有容也參與到了討論中，「IgG蛋白本來就有抗腫瘤的作用，或許就是因為這個，他才出現了好轉呢？」

  孫立恩嘆了口氣，打斷了各位同僚興致勃勃的討論，「如果真的是因為IgG蛋白才導致的腫瘤縮小，那我們應該很快就能觀察到他體內的腫瘤捲土重來了。」

  獻漿者兩次血漿捐獻之間，必須間隔至少14天。如果真的是因為獻漿者的IgG蛋白才導致的腫瘤縮小，那麼在這些特異性的蛋白消耗完之後，田康的腫瘤應該就會繼續出現進展。

  而根據相關規定，如果不是以中和病毒為目的，醫生們將無法為田康再次使用康復者血漿。

  從田康的身體情況來看，下一個14天就必然會有一個「結果」。假設對腫瘤有效的，真的就是這位不知名獻漿者所捐獻的康復者血漿……那結果只有兩個。要麼是他體內的病毒再次捲土重來——而有腎衰竭和晚期腫瘤的田康不大可能抗的過去；要麼是他的新型冠狀病毒感染徹底康復，醫生們將無法再對他使用這種有起效的、含有IgG免疫蛋白的康復者血漿。

  「祝他好運吧。」孫立恩無奈道，「好了，討論就到這兒，我去病房裡看看。」

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  北五區雖然是紅區，但本質上仍然是一個住院病區。其他住院病區裡有的工作，在這裡一項都少不了。

  胡佳正在和其他護士進行例行查房，而孫立恩則一頭扎進了臨時ICU里。臨時ICU從設立到現在為止，第一次這麼「冷清」。除了搶二床的田康以外，就只有搶一床還躺著一名正在使用ECMO的患者。

  這位名叫於新的55歲患者已經連續使用了十天ECMO。在他身旁工作著的ECMO，正是之前潘大姐用過的那台。

  這位患者的情況不太理想，雖然血氧飽和度在V-V ECMO的支持下始終維持在100%的水平上，但他身上的黃疸卻很重。這一方面是因為連續十天使用ECMO所導致的機械性溶血並發黃疸，另一方面……這也是因為他身上突然爆發出來的B型肝炎病毒。

  從狀態欄的提示上來看，於新感染B型肝炎病毒至少也有十五年左右了。而由於之前的抗病毒治療到位，而且大概也是因為他自身的免疫能力足夠強，B型肝炎在他身上始終是隱匿性的。除了表現出抗HBc陽性以外，他的其他B肝病毒標誌物均為陰性。

  但在進入雲鶴市傳染病院之前，於新先在其他醫院接受了對抗新型冠狀病毒感染的治療。他當時的炎性標誌物水平非常高，外院的醫生為了保住他的性命，不得已給他用了大劑量的糖皮質激素進行免疫抑制治療。

  免疫抑制治療確實拯救了他的生命，但同時也帶來了新型冠狀病毒感染的加重，以及突然爆發、打了醫生們一個措手不及的急性病毒性肝炎。

  考慮到繼續使用糖皮質激素進行免疫抑制，可能會直接導致感染殺死患者，外院迅速聯繫了雲鶴市傳染病院——這裡的治療組可以實驗性使用托珠單抗進行精準炎症風暴阻斷，孫立恩已經成了於新的最後希望。

  被轉送到醫院之後，由於新型冠狀病毒感染肺炎的加重，氣管插管已經不能維持於新的血氧飽和度了。當時接診的李承平教授當機立斷，為於新使用了ECMO進行生命支持。而隨後，孫立恩也以「同情用藥」為目的，將本不符合入組條件的於新納入治療組，然後開始了相關治療。

  除了老三樣——托珠單抗、丙球蛋白和CRRT之外，對於新身上突然爆發出來的病毒性肝炎，孫立恩還特意減少了對於新的常規抗病毒治療。目前所使用的，對抗新型冠狀病毒感染的常規抗病毒治療藥物，大部分都是通過肝臟代謝的。

  而在於新有急性病毒性肝炎的情況下，任何通過肝臟代謝的藥物都可能直接突破肝臟的代謝能力，並且最後讓於新已經岌岌可危的肝臟徹底崩潰。

  一般在治療B肝所導致的急性肝炎、以及慢性肝炎活動期患者時，醫生們的首選是絕對臥床，並且囑咐患者減少飲食中的蛋白質攝入，儘量保持熱量和維生素的攝取。減少患者的肝臟代謝壓力，並且最終支持著患者在免疫系統的作用下，從急性期轉入到靜止期，並且開始後續治療。

  通過托珠單抗阻止了炎症風暴之後，對于于新的治療就陷入了一片泥沼中。常規抗病毒治療方案會加重肝臟損傷，而不使用抗病毒藥物，則可能讓他身體內的新型冠狀病毒增加猖獗。在托珠單抗的阻斷下，於新體內的免疫水平低下。他的急性肝炎究竟什麼時候能轉成靜止期也是個未知數。

  難，現在是真的難。孫立恩看著於新就想嘆氣，現在所有的治療手段都對於新……效果不好。抗病毒治療會增加肝臟負擔，支持治療會導致機械性溶血，拖下去他的情況只能越來越差，停止免疫抑制則會讓他直接面臨免疫風暴。仿佛現在怎麼選……於新的最終結局都只能是死。無非是個快點死還是慢點死，死於免疫風暴、肝臟衰竭還是新型冠狀病毒而已。

  「這個病人的情況還是不好。」就在孫立恩唉聲嘆氣的時候，胡佳走進了病房問道，「你有什麼新的想法了麼？」

  「沒有。」孫立恩搖了搖頭，「他現在唯一的希望，就是那台正在路上的人工肝了……」

  針對患者的情況，孫立恩和呂志民連著開了三天碰頭會，最終決定向上級申請一台人工肝臟儀器來進行支持治療。並且根據於新體內的血紅蛋白情況，適時進行全血輸注治療。

  為了在輸血治療的過程中，不至於讓於新的血容量過高，孫立恩還需要把CRRT的治療量提起來。

  新型冠狀病毒導致肺炎的患者，大部分都有肺水腫。他們的出入量需要進行精確調整——對於重症和危重症患者而言，這個調整水平是要以毫升為單位進行計算的。

  於新需要輸血，因為ECMO導致的持續機械性溶血會源源不斷的損傷他血液里的紅細胞，並且導致他血液運輸氧氣的能力下降。

  而於新同樣也需要減少血容量——如果不對CRRT的工作強度進行調整，血容量上升會迅速加重他的肺水腫症狀。這對他的康復非常不利。

  除了輸血，對於現在的於新而言，人工肝臟也是必須的生命支持設備。

  且不說人工肝臟支持下，於新的肝臟終於可以獲得一些喘息之機，並且逐步接受抗病毒治療。就以他現在的機械性溶血水平而言，人工肝臟也是一個非常有用的道具——它能夠代替於新的肝臟，代謝相當一部分漂浮在他血液里的血紅蛋白。

  可問題是……現在整個雲鶴，連一台能夠借過來的人工肝臟機都沒有。

  人工肝臟支持系統，本來就是個新生設備。在孫立恩的印象里，似乎也就是四院購置了兩台。而其他醫院，至少雲鶴市傳染病院是沒有這樣的設備的。

  李院士帶隊來雲鶴支援的時候，專門帶了一台她和她的團隊所研發的人工肝臟支持系統，但這套系統目前正在為另一名患者提供支持治療，根本沒辦法拆下來送到北五區來拯救於新的性命。

  為了搞到這個設備，孫立恩除了向上級部門求援以外，還專門給宋文打了電話要求把設備從寧遠調運過來。本來孫立恩以為，這套設備能夠跟著第四批醫療組的抵達同時運抵雲鶴，結果沒想到的是，因為設備太大太重，而第四批醫療組攜帶的物資太多，這套設備只能通過陸運方式隨後運送。

  「按理來說今天也該到了啊。」胡佳站在孫立恩旁邊嘟囔了兩句，「這樣吧，我再去打個電話催催看，我覺著今天應該差不多就能到了。」