第十二章 琢磨

  連續兩天的培訓，讓第四批醫療隊的醫生護士們對于雲鶴的情況第一次有了個比較全面的了解。

  除了肯定不能少的專業培訓以外，大家最關心的內容還是患者情況和治療方案。大家來雲鶴是為了治病救人，可醫療隊的大部分醫生和護士們都沒有接診確診患者的經驗。

  這些患者會表現出什麼症狀，需要用什麼方案來應對，傳統的重症治療經驗哪些能夠用得上，哪些經驗需要調整……這一條又一條的提問，都需要之前醫療組的醫生們加以解答。

  當孫立恩結束了培訓之後，周軍還專門過來請教了幾個問題——這幾個問題主要是和呼吸機設置，以及免疫治療有關的項目。

  「懂了，其實也就和咱們平時的治療一樣，儘量避免在用藥之後進行血漿置換唄？」周軍點了點頭，在自己的筆記本上記下了最後幾筆。

  看著周軍認真的樣子，孫立恩突然覺得有點不真實——幾年前，自己還是個在周軍屁股後面跑的啥都不懂的小規培呢。而現在，在雲鶴抗擊疫情的第一線上，周軍居然還得先來問自己專業知識了。

  「是不是感覺有點不習慣？」周軍看著孫立恩逐漸有些失焦的眼神，笑著問道，「還不習慣給我講課？」

  「是。」孫立恩老老實實的答道，「一時半會可能是適應不過來了。」

  

  「你啊，別的都挺好。就是對自己現在的這個身份定位還是不夠明確。」周軍合上筆記本說道，「你都規培出來多少年了？咱們現在又不是一個科室的——你是診斷科的主任，我是急診科的副主任。我有專業問題搞不明白，來找你請教這不是很正常的事情嘛？」

  「道理是這個道理。」孫立恩無奈道，「但我要是幹啥事兒都能跟著道理，那小孫我不就成了聖人了？」

  知行合一，那是君子對自己的最高要求。更進一步的則是「明白道理，並且可以毫不猶豫的去做正確的事情」。

  難就難在這個「毫不猶豫」上。故孫立恩有此一說。

  「我看你離聖人已經不遠了。」周軍笑道，「這次從疫情剛開始，你就讓小沈去搞試劑盒了吧？劉院長跟我說過好幾次，你搞的這個試劑盒的意義重大。後面的治療方案和精細化管理、準確調整出入量平衡……這些方案都很有用。」

  「這些都是已經成熟了的治療方案，我就是在拾人牙慧罷了。」孫立恩並不自豪與自己的這些「成就」。恰恰相反，·他一直都覺得自己的這些治療方案和其他人的想法並沒有什麼太大的區別。

  就連三聯療法，孫立恩用的也是現有的藥物，以及帕斯卡爾博士的專業知識。他真不覺著自己幹了什麼了不得的事情。

  「呼吸機被發明之前，醫生們用鐵肺對患有脊髓灰質炎的患者進行機械通氣輔助治療。」周軍聳了聳肩膀說道，「聯合氣管插管術是後面的事兒，但你總不能說貝納特先生的改良沒有意義。事實上，正是他的『拾人牙慧』才讓鐵肺從一種沒什麼用的巨型機械成為了拯救患者生命的道具。」

  周軍對孫立恩語重心長道，「你現在最大的問題，就是還不覺著自己是個主任。我們這些當三線醫生的人是幹啥的？是給一線二線醫生們做後盾的，是用來兜底的，是領導這個科室緊跟醫學和科技研發走向和成果的，是保證患者能夠接受到最好和最先進治療的。」

  孫立恩被這一連串的話砸的有點懵，不過他還是大概明白周軍是什麼意思的。

  「你得對自己有點信心。當然，我這話不是說讓你膨脹，覺得『老子天下第一』啊。」周軍笑道，「但是你得明白，一個充滿了自信的主任和一個根本不確定自己在幹啥的主任，那完全就是兩個不同的物種。和你一起在綜合診斷中心干出來的醫生護士們已經習慣了無所謂，那些和你在北五區拼了一個多月的醫護人員大概也已經能夠接受你這個模樣。不過新來的還得有個適應過程。」

  「那……那我試著有點自信？」孫立恩很沒自信的問道，「這樣總行了吧？」

  「有自信的主任可不會說『這樣總行了吧？』」周軍搖頭道，「我們喜歡說『這樣就行了。』」

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  北五區的普通型患者基本上都是「來了就走」。住院治療兩三天之後，他們的症狀就會出現大幅好轉。上呼吸道症狀快速消失，並且恢復平穩體溫之後，這些普通型患者就可以直接離開定點醫院，然後繼續去方艙庇護醫院繼續接受隔離治療了。

  但也並不是所有的患者都有這麼好的「運氣」。同樣的治療方法，絕大部分患者都能快速有所好轉，但有些人的症狀就是不肯消失，甚至還有所進展。

  這名叫楊一飛的患者目前就是這麼個問題——今年29歲的他作為普通型患者被送入北五區接受治療，但在三天治療之後，他的症狀不但沒有消失，甚至還有所加重。

  「從CT圖像上來看，他的雙肺都有磨玻璃影，病變範圍較前有所進展。」呂志民主任在交班的時候，特意向孫立恩提及了楊一飛的情況，「他的炎症指標比較高，但是還沒有到需要使用托珠單抗的水平。氧飽和度雖然不是很理想，但是在吸氧靜息的情況下仍然可以接受。」

  「問題是，導致他症狀逐步加重的原因是什麼。」孫立恩皺著眉頭翻看楊一飛的病例，然後問道，「他說自己沒有什麼其他的基礎疾病？」

  「本人否認，他的醫療記錄里也沒有提到過。」呂志民搖頭道，「基礎疾病之類的方向我們也考慮過，至少目前看起來，他的免疫水平都很正常。沒有特異性的抗體陽性，也沒有其它值得懷疑的方向。」

  孫立恩正想對此表示「我也沒有什麼特別好的主意」，但之前周軍的諄諄教導突然在他的心底響起，孫立恩馬上就換了個表達方式。

  「這個病人我再看看是怎麼回事。」他合上了病例然後認真道，「如果有必要的話，我再請會診。」

  此言一出，其他人頓時把注意力都放在了孫立恩手裡的病例上。呂志民對此表現最為「激烈」，「你是覺得他有什麼其他的問題？罕見病？」

  孫立恩處理罕見病和「招惹」罕見病的能力已經成了雲鶴市傳染病院裡最有名的都市傳說。醫療組的醫生們對於孫立恩的能力早就有了共識——只要是孫立恩認真對待的病人，那基本最後都脫不了一個罕見病的結果。

  年輕患者症狀加重，這當然是個不太常見的事兒。但孫立恩主任突然這麼嚴肅的對待起了楊一飛的問題……這是不是說明孫主任的鼻子已經嗅到了一點罕見病的可疑氣味？

  孫立恩被大家的反應搞的有些懵，但「一個胸有成竹」的主任的人設不能倒。他硬著頭皮說道，「現在還沒有證據，也沒有太多的線索。咱們還是不要先入為主，排除掉任何一種可能性的好。」

  呂志民和身旁的幾個副主任交換了一下眼神，然後一起若有所思的點起了頭。看樣子孫主任這是已經確定了楊一飛有什麼罕見的問題，只不過現在還沒有太強有力的證據罷了。

  「那之後就得讓孫醫生多費心了。」呂志民認真道，「如果有什麼需要的，您儘管說。」

  孫立恩笑著送走了呂志民和他的組員們。然後重新打開了病例開始閱讀。他之前雖然見過楊一飛，但是狀態欄並沒有給出除了「新型冠狀病毒感染」以外的其他提示。在他看來，楊一飛的病情加重很有可能只是個源於「個人體質」區別的結果。而並非是提示他還有什麼其他問題。

  比起楊一飛的問題，目前更加值得注意的患者反而是搶二床的那位老人家。

  今年61歲的田康是個需要醫生們多加注意的重症患者。他簡直就是楊一飛的反面，楊一飛沒有任何基礎疾病、症狀出現了難以解釋的進展和加重。而接受過腎移植但失敗、同時還患有晚期霍奇金淋巴瘤的田康的症狀卻出現了難以解釋的好轉。

  作為依賴透析治療以維持生命、全身霍奇金淋巴瘤多發轉移的老年男性患者，在感染了新型冠狀病毒之後，田康的症狀迅速轉重。他有嚴重的呼吸困難和氣喘，目前需要通過機械通氣以維持生命。

  今天是他住院的第七天，在入院一周之後，田康的肺部病變開始逐漸收縮，並且胸部CT還顯示了一個非常詭異的情況。

  他那因為霍奇金淋巴瘤而腫脹的肺部淋巴結開始出現了收縮。

  由於白介素-6等炎症指標水平並不是很高，田康並沒有接受目前還處於實驗階段的三聯療法治療。同時，作為腎衰竭患者和末期惡性腫瘤患者，他也不符合入組條件。

  孫立恩和呂志民目前為田康所採取的生命支持方案是CRRT持續血液淨化配合上機械通氣。而抗病毒方案則選擇了干擾素霧化吸入、康復者血清和阿比多爾的持續服用。同時，付醫生也為田康開出了中藥湯劑每天服用。

  整體上，田康的治療方案比較傾向於基礎和保守方案。他的身體底子太差，腎臟衰竭的情況下，所有用藥都必須考慮代謝途徑和清除速率。而惡性腫瘤則導致他的身體消耗速度奇快，治療組目前給他進行的營養支持已經到了每天4000大卡的水平。

  田康剛剛入院的時候，孫立恩、呂志民和李承平三人都覺得他很有可能抗不過病毒。一條到處都在漏水的破船被一條魚雷擊中，這條船根本就不可能繼續漂浮在水面上嘛！

  但事實卻是，田康這條破船不光沒有沉到大洋深處，被魚雷擊中之後，船體漏水的速度居然還減慢了下來。

  真是奇也怪哉。

  為了確保患者一開始的診斷沒有問題，在確定狀態欄給出了「霍奇金淋巴瘤」的提示之後，孫立恩仍然找來了患者之前確診的PET報告，以及外院對田康的淋巴進行穿刺活檢後的相關報告。

  診斷無誤，他確實有惡性腫瘤。

  一個有惡性腫瘤、腎衰竭不說還感染了新型冠狀病毒的患者……他到底是怎麼好起來的？

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  「我覺得，現在去琢磨田康淋巴縮小的意義不大。」這個問題被孫立恩拿到了組內會診上進行討論，而周策首先對討論有沒有必要進行了討論。

  「我們現在的所有治療目的，都是為了讓他儘快從新型冠狀病毒感染中康復過來。」徐有容和王國南都表達了同樣的想法，「就憑現在的胸部CT顯示淋巴縮小，並不能證明霍奇金淋巴瘤有所好轉。就算有好轉，這也和我們的治療沒有關係，和我們的目的更沒有關係。」

  孫立恩無奈道，「我就是有點想不通罷了——總不能是康復者血漿或者阿比多爾還有抗腫瘤的作用吧？」

  「想不通的事情就不要去想。」馬永芳再一次把二甲雙胍作用機制尚不明確的事情拿出來當成了證明材料，「只要有用就行了唄。」

  討論很快就轉移到了楊一飛身上，大家正在討論的時候，伯納德突然湊到孫立恩旁邊說道，「田康的病例，我覺得……有腫瘤縮小的情況也不奇怪。」

  「為什麼？」孫立恩饒有興致的看了一眼伯納德醫生，他知道伯納德之前和瑞秋是同事，兩人都是從事腫瘤學治療和研究方面的專家。但他沒想到，伯納德居然能對自己說「腫瘤縮小也不奇怪」。

  腫瘤科的醫生不是除了化療放療，就只會用靶向藥或者乾脆求助外科做手術的嘛？

  「這兒就有個故事了。」為了不打擾其他組員的討論，伯納德特意壓低聲音向孫立恩講了個故事。

  在上世紀20年代，腫瘤和現在一樣是一種不治之症。唯一不同的是，那個年代的醫生幾乎沒有可以緩解腫瘤進展的手段。1884年，乳腺癌根治術誕生，1903年，原始的放射治療開始被引入到腫瘤治療過程中。但這些方法不光有極大的創傷，能夠發揮出多少作用都尚且是個謎團。

  有些患者在接受治療後效果還不錯，有些則在治療後迅速死亡。

  治療腫瘤，一直都是醫生們所探求的方向。而一位紐約醫生，則在一次接診中獲得了特殊的「靈感」。

  他所接診的一名患者患有肉瘤，症狀進展的很快。更加不幸的是，這位患者在確診癌症後，後頸處很快又患上了丹毒。

  丹毒是一種常見的乙型溶血性鏈球菌所引起的急性皮膚感染，而在上世紀二十年代，在那個磺胺還有十二年才能被人們合成出來的年代，急性皮膚感染和腫瘤所帶來的結果是一樣的。兩者的區別無非是丹毒殺人速度更快，而腫瘤則緩慢的多罷了。

  但這位「倒霉」的患者卻仿佛獲得了上帝的眷顧，她扛過了急性感染之後再次複查時，腫瘤已經徹底消失了。

  「那位醫生誤以為丹毒可以治療腫瘤，他給不少腫瘤患者都『接種』了乙型溶血性鏈球菌……」伯納德眨了眨眼睛說道，「我覺得……田康的情況也許和這位患有丹毒的患者情況一致。他們身上腫瘤的好轉，並不是感染所帶來的直接後果，而是感染引發免疫反應的附加後果。」