第六十五章 兵荒馬亂

  健康的成年人是不容易感染肺結核的。一方面，大部分都接種過卡介苗，一定程度上擁有對結核的免疫能力。另一方面，結核本身並不是一種非常具有侵略性的疾病。

  和結核病患者密切接觸的人群，兒童、老年人以及免疫力低下人群相對易感結核。而丁輝國本身罹患的克羅恩病倒會對他的免疫系統造成太大的影響——是他的免疫系統在攻擊身體而不是相反。

  但為了治療克羅恩病，醫生們對丁輝國用上的免疫抑制治療就直接導致了他的免疫水平低下。這樣的免疫水平，讓他感染結核的風險迅速上升。

  那麼，現在擺在孫立恩面前的就有三個難題——判斷丁輝國是否仍然感染有結核菌，確定克羅恩病的診斷是否正確，並且在抗結核治療和針對克羅恩病的治療中選擇更加適合丁輝國情況的那一項。

  結核的診斷有多麻煩……孫立恩謹記在心。反正再看一遍診斷指南，他也很難馬上判斷出來丁輝國到底有沒有結核——反正狀態欄又非常惡劣的沒有直接提示，而且還特意寫上了「腸道炎症反應（1482.31.25）」這個狀態。

  腸道炎症反應，可以是免疫系統攻擊腸道所導致的無菌性炎症，也可以是結核侵襲到腸道後形成的腸結核的結果。而更麻煩的是，克羅恩病是和腸結核進行鑑別診斷最困難的疾病之一。大約有17.9%的克羅恩病患者曾經被誤診為腸結核，而超過10%的患者腸結核曾經被誤診為克羅恩病。

  而在這個狀況下，對丁輝國進行再一次的結核檢查似乎意義不大——畢竟結核還有多次檢查陰性仍然可以確診的情況在。可一旦患者患有結核，那麼對他再次進行免疫抑制治療後，失去免疫系統控制的結核很可能迅速進展，並且最終導致更加嚴重的後果。而如果患者沒有結核，但孫立恩仍然將他作為結核患者進行抗結核治療，現在導致他發熱的克羅恩病很可能在抗結核治療的過程中變得更加嚴重。甚至可能會出現包括腸穿孔，腹腔膿腫等非常令人痛苦的症狀。

  

  但如果苦中作樂的想一想，本地醫生把其他疾病誤診為克羅恩病的可能性似乎並不太高。這倒不是因為之前接診丁輝國的是消化內科的專家學者頂級人物，而是因為其他幾項誤診的可能性都不太大。克羅恩病的鑑別診斷包括急性闌尾炎、小腸淋巴瘤、十二指腸壺腹後潰瘍、非肉芽腫性潰瘍性空腸迴腸炎、潰瘍性結腸炎、缺血性結腸炎、結腸結核、阿米巴腸炎、結腸淋巴瘤和放射性結腸炎等。

  急性闌尾炎、放射性腸炎和患者病程對不上，而腸道淋巴瘤則和PET-CT結果不符。其他的結腸病變以及十二指腸壺腹後潰瘍和多次腸鏡結果不一致，這也可以排除掉。非肉芽腫性潰瘍性空腸迴腸炎則已經被之前的病理學檢查結果所否認了。

  換句話說，丁輝國的腸道疾病確實就兩個可能——腸結核或者克羅恩病。至少以孫立恩的知識，並不存在第三種可能性。

  「丁輝國，男，41歲，T細胞斑點實驗陽性（22412.12.36），結核菌素實驗陽性（22412.12.36），腸道炎症反應（1482.31.25），C-反應蛋白18mg/L（1477.14.29）。」

  狀態欄非常壞心眼的給出了四個狀態提醒，從時間上判斷，T細胞斑點實驗陽性和結核菌素實驗陽性都發生在丁輝國最後一次接受英夫利西單抗治之後的一個月左右。而這個狀態目前持續延綿到了現在——這兩個狀態完全沒有參考意義。就算是丁輝國身上的結核感染已經被完全消滅，這兩項提示結核桿菌感染的實驗仍然有可能在未來的很長一段時間裡，始終保持陽性反應。

  而腸道炎症反應和C-反應蛋白升高則和丁輝國自述的再發腹瀉時間吻合。這能說明啥……說明丁輝國沒有在自己的病情問題上撒謊？

  孫立恩考慮了半天，然後決定先把丁輝國打發到檢驗科去抽個血看看。而他則趁著這個當口，趕緊打電話給之前介紹情況的吳主任那兒去——他想問問看，現在北湖醫院有沒有做腸鏡的能力。

  「腸鏡？克羅恩病？」吳主任在電話里有些發懵，不過他很快就給出了確切回答，「腸鏡是可以做的，孫主任您有需要的話，我們大概半小時左右能準備好。」

  「那就請您準備一下，做完血常規之後我就讓患者去腸鏡檢查室等著。」孫立恩說道，「這個病例會比較麻煩，有可能今天還搞不定。」

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  孫立恩的感覺是正確的，在處理了一位脫臼和一位腹瀉到低血鉀的患者後，他終於等到了丁輝國的腸鏡檢查結果。當然，丁輝國並沒有直接留在診室里盯著孫立恩發愁，他再一次被孫立恩支出去做胸部CT以及CT小腸成像了。

  腸鏡的活檢標本被送到了病理科進行進一步檢查，而腸鏡的直接影像結果則非常明顯——丁輝國的腸道有節段性病變，盲腸部分有多發淺潰瘍病灶，橫結腸有散在的糜爛灶，而結腸脾曲——乙狀結腸黏膜部分充血紅腫、血管紋理消失並且呈結節樣增生，同時有大量不規則潰瘍。直腸部分同樣有血管紋理模糊、消失和顆粒樣改變，同時有散在點狀糜爛灶。

  換句話說，丁輝國的腸道部分幾乎都有潰瘍和糜爛——這麼嚴重的炎症反應下，腹瀉軟便和便血都很正常。

  孫立恩看著這份完全符合預計的腸道檢查報告嘆了口氣，這能說明啥呢？說明他病得很重？

  所以說，不管得啥病，都最好別得結核。孫立恩又嘆了口氣，不管是啥病，只要患者混上一個結核——哪怕只是結核病史——診斷都會變得非常困難。結核病的診斷就和紅斑狼瘡一樣，它們都是萬能的解釋。而萬能的解釋和其他疾病湊在一起的時候，就成了萬能的混淆條件。

  如果說老天爺對醫生這個職業抱有惡意，那麼結核就是這份惡意的具象化體現……孫立恩在心裡腹誹著，難怪感染科和呼吸科的醫生也是禿頭居多，這都是被結核愁的。

  雖然心裡發愁，但該看的病還是得看。如果光憑這份腸鏡檢查，丁輝國有腸結核的可能性並不是太大。

  腸結核的腸鏡檢查中，病變一般主要集中在結腸回盲部，內鏡下除了能見到病變的腸黏膜充血、水腫和潰瘍，同樣也能看到大小和形狀各異的炎症息肉以及腸道變窄。而這些相對特異性比較強的徵兆並沒有出現在此次腸鏡檢查中。

  但這並不意味著孫立恩就可以宣布徹底排除了腸結核的可能性。結核就是這麼特立獨行的疾病——沒有炎症息肉和腸道變窄的腸結核也不在少數。

  而且，無法排除腸結核的一個重要原因同樣也出自丁輝國的病史內容。

  在接受了英夫利西單抗治療之後，丁輝國出現了明確的肺結核症狀。在治療肺結核的過程中，醫生停用了所有免疫抑制劑，並且改用異煙肼、利福平、吡嗪醯胺以及乙胺丁醇的抗結核治療方案。而在長達十五個月沒有進行任何免疫抑制治療的時間中，丁輝國的「克羅恩病」沒有出現任何反覆。這是非常不同尋常的事情。

  克羅恩病的特徵就在於難以治癒且有終身復發傾向。而丁輝國的克羅恩病明顯是很嚴重的那種。他在持續使用潑尼松治療的過程中，僅僅是把劑量減到每天20mg就出現了復發。英夫利西單抗治療當然是一種很高效的治療方案，但它不可能治癒克羅恩病，也不太可能讓患者在無激素使用的情況下，實現長達一年的完全緩解期。

  如果不是腸結核，那怎麼解釋這十五個月的緩解期？

  如果是腸結核，那怎麼解釋丁輝國在停止抗結核治療，同時不再使用免疫抑制劑後仍然再次復發？

  孫立恩感覺，自己藏在防護服下面的頭髮好像掉了好多。

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  其他診室目前都熱鬧的不得了。他們要處理的患者可比孫立恩手頭的這幾個病例刺激多了。

  布魯恩接診了一例主動脈夾層患者，她是被救護車緊急送到醫院裡來的。而徐有容正在和王國南一起處置四名表現為急腹症的病人——其中兩人表現為右上腹絞痛，一人有刀割樣疼痛，另一人有持續性腹痛並加重。

  兩個醫生處理四名急腹症患者，這是一件會讓醫生血壓快速上升的事情。通過初步檢查，徐有容和王國南一致認為，那兩名右上腹絞痛的患者情況還算穩定，這應該是膽結石導致的疼痛。而刀割疼痛的患者則在經過40分鐘的檢查和初步處置之後，被送入手術室進行急診手術——他有胃穿孔。

  接下來要處理的則是這名持續性腹痛並且還在加重的患者。根據患者主訴，目前徐有容和王國南傾向於認為患者可能是有急性胰腺炎。但首先，還是要拉個心電圖，排除一下心肌梗死所導致的牽涉痛。

  徐有容在急診幹了這麼長時間，如果說她學到了什麼，那麼「時刻懷疑心梗」必然是排名非常靠前的一項。前年剛和孫立恩搭夥不久的時候，徐有容就接診過一名右上腹放射痛的病人。患者本人有過膽囊炎病史，再加上是餐後出現疼痛，徐有容非常自然而然的認為這名患者應該是膽囊炎再次發作。

  然而，就在徐有容叫這名病人去拍個B超的當口，孫立恩出現在了診室里。並且直接叫住了這位已經半隻腳踏出搶救室的患者。隨後，他以非常強硬的態度要求馬上給患者拉個心電圖，並且抽血進行心肌損傷標誌物檢查。

  徐有容雖然對於孫立恩的舉動有些不解，但多次實踐已經證明了孫立恩的判斷絕大部分時間都是準確的。更何況，至少在這種時候拉個心電圖並不是什麼太難以接受的事情。

  結果半分鐘後，在心電圖提示的經典後壁梗死變化下，這名患者被勒令躺在床上別動。而主管胸痛中心的曹嚴華醫生則被緊急呼喚到了患者床旁。

  那是一例非常不典型的心梗。

  吃一塹長一智，徐有容現在對於急腹症患者的第一反應都是先拉個心電圖看看。看得出來，之前那位患者的情況確實讓她印象非常深刻。

  而馬永芳目前的問題比較細碎，她正在處理一名酮症酸中毒的病人，患者血糖高達54.2mmol/L，意識不清且呼吸帶有爛蘋果味，這個症狀非常典型。

  雖然典型……但一個人對酮症酸中毒的患者進行救治是一件非常困難的事情，更讓人頭疼的是，這名三十七歲的男性患者之前並沒有一型糖尿病或者二型糖尿病的病史。他最近一次檢查身體還是在去年十一月底，當時的隨機血糖和糖化血紅蛋白水平都是正常。

  讓馬永芳比較擔心的就是這個事兒。酮症酸中毒一般出現在首次確診的一型糖尿病患者身上，而三十七歲首次確診確實非常少見。

  更何況一型糖尿病患者從發病到確診，往往需要大約六個月的進展。從胰島分泌胰島素減少，到高血糖症狀徹底表現出來，這個過程是需要時間的。

  而去年十一月底到現在僅有四個月，就算是發病較急驟的一型糖尿病也需要時間才能產生。

  馬永芳一邊對患者進行著胰島素泵入，一邊緊急開通靜脈通道對患者補液，同時還在一邊打電話叫護士過來幫忙。她的診室那邊還有好幾個病人等著問診，實在是忙不過來了。

  先把血糖和酮症控制下來，然後才要頭疼這名患者的糖尿病到底是怎麼回事——反正肯定是輕鬆不了的。

  現在還能接診患者的就剩下了袁平安和陳學榮。陳學榮之前把手頭上的主動脈夾層患者轉到搶救室的布魯恩手裡之後，接下來遇到的病人分別是過敏性休克、咳血和顱內高壓危象。過敏性休克的這位患者相對好處理一點，緊急皮下注射腎上腺素，氫化可的松400mg並給與吸氧治療就行。而咳血的這位病人由於咳血量比較大，被給與了速推10%垂體後葉素5個單位進行快速處理。其他的檢查一概沒做。

  顱內高壓危象的病人就更麻煩一點，除了使用20%甘露醇200ml靜脈滴注以外，同時還進行了呋塞米注射，並且快速靜推10mg地塞米松。現在他根本不敢讓病人脫身去搞什麼CT檢查，先把顱內壓降下來再說——這患者左右兩側瞳孔都不等大，而且瞳孔對光反射也不太好。

  袁平安那邊接連分到了好幾名骨折的病人，好在他的運氣不錯，沒有遇到骨膜筋室綜合徵的病例。在處理完了今天上午的最後一名病人之後，他立刻馬不停蹄的趕往搶救室——陳學榮手頭上的那個顱內高壓危象的病人需要會診，而現在距離會診請求發發出已經三分鐘了。

  整個北湖醫院的急診診室里，一片兵荒馬亂。