第十五章?醫患溝通的小技巧 從蕁麻疹的透發看排病反應

  我們陸河老家有醃一種菜，叫鹹菜。用的是一種我們當地叫「大菜」的菜，其他地方叫芥菜，醃完有點類似酸菜魚里的酸菜。

  這個鹹菜怎麼醃製的，我想不出來很多細節了，印象中是一個大瓦缸，把大菜和鹽還有其他調料一層一層地混在一起，總之要蓋上蓋，用石頭壓下去。也記不清有沒有封起來。但是我印象非常深刻的就是，大人叮囑，醃好後開鹹菜缸時不要靠太近，別被燙到，這應該是一種誇張的說法，但大意是醃製後，漚久了，裡面發酵，會產生熱量，開缸時，熱氣會衝出來，別被嗆到。

  釀酒的人會用手去感受酒缸的溫度，如果酒缸溫度太高，酒就會發出酸味；溫度太低，酒就會發酵較慢或者是不發酵。

  這跟我們中醫看病很相似，把手搭在脈上，有時候不是感覺脈動，而是感受溫度。如果內有熱的人，你能感覺到從診脈處的皮膚深層有熱量一點一點地往外滲出。如果內有寒的人，你能感覺到那寒氣透過皮膚從指尖鑽入醫生的手指。

  你能感覺到一種熱氣由內而外，想要出來嗎？我曾經寫過一例肺炎，其實那個肺炎患者的症狀，更像是寒邪、熱邪及痰混合在一起，包住了肺，就像是鹹菜或酒料一樣，悶在裡面發熱，讓肺裡面產生的熱無法出來，從而出現了憋喘。說白了，就是寒包火在肺。麻杏石甘湯里的麻黃就是解外寒，石膏清里熱，只要把裡面的熱透出來，一來二去，肺就恢復了正常。

  之前我寫過濕退熱出的病理——就是濕包住了熱，把濕化開了熱就會從裡面出來了。這個熱可以從四面八方出來，比較常見的就是皮膚起疹子。

  那你怎麼確定這個人的身體裡面是有熱？而不是得了一個新的皮膚病？其實有好多途徑去判斷。

  第一點是看脈象，就是跳得快，或出現了滑，或濡數，然後脈處的溫度比較高，有熱慢慢地從皮膚深層透出來。

  第二點是看舌象，一般舌苔比較厚，這就是濕重，因為濕把熱包住了，熱出不來，熱氣上攻到舌頭，舌頭就會熱脹，脹的表現就是鼓起很多小紅點，即紅刺。

  第三點是一般伴隨口臭，咽紅，或扁桃體慢性腫大。

  

  第四點是這個以上幾點都有了，如果心中還不確定，那就讓患者躺下，用整個手掌放在患者的胃脘處，感受一下肚皮的溫度，是不是有熱滲出來，如果是，則意味著腸道的溫度過於高。

  還有幾點就不細說了。

  通過以上幾點判斷了患者有熱在內的話，那麼原則上就是需要透熱了，把濕化開讓熱出來，不要管是什麼病名，就是內有熱要放出來。

  不放出來熱，它就會在裡面作怪，會讓人睡不安，出現流鼻血、喉嚨痛、長痘痘、口臭、皮膚油膩、M型脫髮、手心熱等症狀。

  以前，看過一個小朋友，他得蕁麻疹很久了，平時靠吃西藥控制。

  家長帶著他到了我這裡想試試中藥。他除了蕁麻疹，還有一些其他的症狀：

  睡覺前畏寒，蓋被即盜汗：這看起來是一組矛盾症狀吧？怕冷，是表層有濕邪，濕是陰邪，所以怕冷；一蓋被就盜汗，那是裡面有熱，這一蓋被，就更熱了，不出汗散熱，那怎麼散熱？只能是盜汗，這就證明外濕內熱了。這個濕包熱的人，最容易出現冬天手腳冰涼，夏天手心發熱，不能蓋厚被，一厚就胸悶噁心。

  打鼾：胃經和大腸經在迎香交接，胃腸濕熱就容易堵在鼻。

  齶扁桃體腫大：胃經經過咽喉，有熱就容易腫大。

  手指脫皮：一般是有濕，我在有些文章里論述過。

  喜吃肉：會造成胃中有熱或濕熱。

  肛周瘙癢：這個就是大腸濕熱甚至入了血分。

  舌淡紅苔薄，脈滑膚熱：你看，這不還是有熱嘛？

  我給開的甘露消毒丹加味以化濕透熱，讓他吃了一周。

  幸好在開藥的時候我交代過，吃了這個藥瘙癢肯定會加重。他媽媽問我如果太癢了，能不能吃西藥。我說如果能熬過去最好，但是如果癢得不能睡覺，怕影響學習的話，吃也可以，反正我這裡給你慢慢透發——這個小朋友吃了藥以後，果然如我所言，身上的瘙癢越來越重。

  因為有交代的緣故，他媽媽沒有慌。

  接下來，小朋友的胃口就開了，肛周的瘙癢緩解了。

  我還是有點不放心，小朋友複診時，我確認一下脈，是滑脈，而且皮膚往外滲熱，裡面肯定是熱。於是我在原方的基礎上，再加強涼血透熱。

  後來複診時，她媽媽說：「范醫生，我聽了你的，就決定要扛過去，發得很嚴重。」如果前面我沒有交代的話，家長一定會找我算帳的，普通人肯定會以為我治壞了。他媽媽給我看照片。他的皮膚腫起了一大片，又紅又癢，好幾個晚上沒有睡好覺，可以說是很痛苦的。最後他連嘴唇都腫起來了，就跟電影《東成西就》里「歐陽鋒」嘴上掛的那兩根香腸一樣。

  我安慰道，賊不走空的，一定要帶點什麼東西出去的，這個熱要出去肯定要讓你難受一下的。我見了太多排病反應了，有人發紅丘疹，有人發蕁麻疹，有人流鼻血，有人燥熱失眠，有人喉嚨腫痛，有人發高燒到40℃，有人全身皮膚像蛻皮，有人腹痛拉黑水、酸臭水，有人關節突然作痛，真的太多了，你這種也算是嚴重了。

  他媽媽說，熬過去了後，雖然這兩天還發蕁麻疹，但程度輕多了，就零星的一些；手指脫皮好多了；打鼾也輕了很多；原來是早上起來咳嗽、咯痰的，也不怎麼咳了。

  可是我把了脈以後，發現還有熱沒有透完，於是給他繼續透熱。我又給他開了一周的藥。

  我再次給他強調了要忌口，不要吃太熱性的東西，也不要吃黏膩難消化的食物。

  只要能夠忌好口，加上我開的藥物助攻，相信很快就可以好。

  這個透熱現象有點類似瞑眩反應，也可以理解為排病反應，但是很多初學者不一定真的理解排病反應，反而把一些副作用當成了排病反應，從而耽誤了病情。

  比如一些本身就是熱證的人，吃了熱的藥，出現了流鼻血，那麼這個就是副作用了；反過來，一些本身就是熱證的人，開了透熱的涼藥，本身是治療出鼻血的，卻反而出現了流鼻血，那麼這個多半就是透熱反應或都說排病反應了。

  怎麼鑑別，要有一定的臨床經驗之後，才能慢慢地體會到這個問題的核心，不是文字上的閱讀能搞清楚的。