黑匣子思維為什麼很重要
2024-09-26 10:31:22
作者: 羅振宇
檢討錯誤、反省自己,這是理性給予人類的最好禮物。我們應該珍惜每一次錯誤,並主動建立一個光明球場,不斷修正自己的行為。
2005年3月,37歲的伊萊恩去醫院做鼻竇手術。這是一個小手術,主刀的醫生有30多年的從業經驗,麻醉師也有16年的工作經驗,事先沒人覺得這會出什麼問題。
可問題還真出現了——麻醉中伊萊恩突然停止了呼吸,主刀醫生趕緊給伊萊恩戴所謂的「喉罩」,從喉嚨中插入氧氣管,可怎麼插也插不進去。試了幾次,伊萊恩的情況越來越危急。這時可以切開氣管,從脖子把氧氣管接進去。護士跟主刀醫生說,切氣管的設備都已準備好了。
主刀醫生不甘心,說:「讓我再試試。」
他又試了幾次,還是不成功。這時抬頭一看,壞了,時間已過了20分鐘。再切開伊萊恩的氣管,已經來不及了,缺氧時間太長,伊萊恩的大腦已遭破壞,成了植物人。
面對家屬,主刀醫生非常抱歉地說:「對不起,我們盡力了,但醫學不是萬能的。」
家屬還能說什麼?只能接受結果,畢竟他也沒參與搶救,過程如何,他也不知道。即使知道了,他又不懂醫,如果他問醫生為什麼不早點切開氣管,醫生可以馬上回懟,切氣管有風險,萬一期間患者死掉了呢?責任誰擔?
多數人會像伊萊恩的家屬一樣,進了醫院,一切聽醫生的安排。
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這是一個故事,我們再講另一個故事。1978年12月,美國聯合航空公司173號航班從紐約起飛,要在波特蘭市降落。
降落前,在放起落架時,突然傳出一聲巨響,發生劇烈震動,指示燈顯示,前起落架沒放下。機長反應很快,馬上把飛機拉起來,一邊在機場上空盤旋,一邊想辦法。機械師提醒他說,飛機只剩5%的油。機長很有經驗,說5%的油至少還能飛15分鐘,當務之急是搞清楚起落架究竟放下沒有。對機長這樣的老手來說,起落架沒放下,他也照樣能安全降落,但他不想冒險。
飛機不斷盤旋,機長不斷想辦法,正琢磨著,一看表:壞了,15分鐘時間到了。結果飛機墜毀,好在機長技術超高,實施了迫降,只有10人遇難,但這也是一次重大空難。這兩樁意外事件發生在不同領域,但有很多共同點,比如都是老手翻車,都屬低概率事件,從專業角度看,很難說主刀醫生與機長的選擇是錯的。
兩樁事件有一個最大的不同點,航空業有強制規定,所有飛機上必須背上兩個黑匣子,它會將全部操作過程記錄下來,而手術室則沒有這個規定。
通過對173號航班的黑匣子進行分析,專家們發現一個重大問題:人在緊急狀態下,會感到時間變慢,操作者覺得時間足夠,可事實上時間已經耗盡。
這不是操作者的問題,這是人性的缺陷,訓練恐怕也解決不了。航空公司為此專門設計了一個「四步提醒制度」。
如果套用到第一個手術室的案例中,即:
第一步是提醒,護士對主刀醫生說:「有沒有別的解決方案?」
第二步是提警報,「病人狀況惡化,也許該實施氣管切開術」。
第三步是挑戰,「再不切開氣管,病人會死亡」。
第四步是嚴重警告,「我要叫急救隊來切開氣管了」。在手術室,主刀醫生是權威,在駕駛艙,機長是權威,下屬只敢委婉地提出建議,但主刀醫生與機長都是人,都有人性的缺陷,所以才需要設計一套制度,防止意外事故的發生。
反思一下,如果沒有黑匣子,這個「四步提醒制度」可能被提出來嗎?恐怕不容易。
現代社會發展得太快,遠遠超過了我們本能的進化速度,我們的本能原是為適應叢林生活而準備的,面對高科技環境,我們很可能喪失洞察力。在很多情況下,我們的直覺其實不太可靠。
既然直覺不可靠,那就只能依靠工具。
1912年時,全美國空軍雖然只有14名飛行員,但有8人死於空難,當時還沒有空戰,只是正常地飛行,死亡率就超過總數一半。早期美國航空學校學員的死亡率一般能達到25%,可如今全球每年因空難死亡的人不過三四百人,每百萬人中只占0.23%。
醫療事故呢?據估計,美國每年會有100萬患者因錯誤診療受到傷害,12萬人因此死亡,等於平均每天都會發生一起大型空難。
航空業為什麼能有效地減少事故率?因為通過黑匣子,他們總結出大量經驗教訓,並通過幾千條規程貫徹到具體操作中。自1978年的173號航班後,再沒有民航客機因機長忘了油料耗盡而墜毀,這就是進步。
當然,能不能將醫療和航空簡單類比,可不可以在手術室中也安個黑匣子,我回答不了這些專業問題,不如交給專家去討論。我想提醒的只是,黑匣子對現代人來說非常重要,我們應該擁有黑匣子思維。
黑匣子為什麼這麼重要?因為它能讓我們免於黑暗球場效應。
大家可能都打過籃球,剛開始怎麼也投不准,可大家會慢慢調整投籃的角度、力道,經過一番訓練,你可能就會成為高手。可是我們想想,如果我們在一個黑暗的球場中投籃,什麼也看不見,投出球去,自己都不知道離籃筐有多遠,你就算練上十年,球技該多爛還是多爛。
事實證明,沒有參照系,不經試錯,我們就不可能取得任何進步。
檢討錯誤、反省自己,這是理性給予人類的最好禮物,作為人,我們應該珍惜每一次錯誤,並主動建立一個光明球場,通過清晰的參照系,不斷修正自己的行為。
為什麼網際網路公司往往很有競爭力?因為網際網路改造了企業和用戶之間的關係。原來企業看用戶,就像是在黑暗球場投球,只能憑空猜他們的喜好。有了網際網路,就相當於飛機有了黑匣子,可以記錄下用戶的每一個行為,分析行為的細節,有助於企業的自我疊代。
現在的很多文化活動,主辦方都是賠錢在辦,我很不贊同這種方式。
辦文化活動也需要賺錢,賺錢本身不是目的,但是它會起到兩個附帶的作用。第一,你有錢組織更大的協作,做更好的產品。第二,如果不賺錢,我們怎麼知道大家喜歡不喜歡?怎麼衡量活動的質量?趙樹理先生曾說,我希望農民能用兩個雞蛋換我的小說。這很有道理,農民肯拿出兩個雞蛋,說明他們真喜歡看,否則怎麼證明你寫到他們的心坎兒里了呢?趙樹理並不缺那兩個雞蛋,而是希望以此建立一個評判體系。
前段時間,我們進行「時間的朋友」跨年演講的復盤,我們公司的CEO脫不花說,舉辦一場大型活動的首要條件是商業上要成立。不見得是為了靠它賺多少錢,而是為了獲取真實的反饋,形成良性循環。商業市場的認同度是最有效的價值測試,如果一場大型活動沒有票房、沒有贊助,也沒有版權費,那只能說明一件事——這活動沒有價值。沒有清晰的評判標準,文化活動就會變成秀情懷,就不能持續發展,質量也會變得越來越差,這就又把自己放在黑暗球場中了。