2.14 案例分析

  案例一 違反規程，誤操作造成重錘沖傷手指

  1.事故經過

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  圖2.90

  2003年10月4日下午4點左右，某公司鍛造分廠維修組組長、調度兼司錘張某等七人加班更換5T模鍛錘錘頭，安裝3L型接頭鍛模，臨近結束時，將上、下模分開，維修工楊某用右手將一塊120mm×73mm的圓鋼做墊鐵放入上、下模之間，楊某和張某兩人中一人誤踏操縱板，導致重錘落下發生重擊，將楊某的右手食指﹑中指及無名指砸碎，造成重傷，如圖2.90所示。

  2.事故原因

  （1）楊某違反了「嚴禁將手伸入錘頭行程範圍內」的安全技術操作規程。

  （2）當班司錘張某沒有及時將安全保險手柄推上，思想注意力不集中，導致錘頭處於無保險狀態，給誤踩腳踏操縱板造成事故的發生提供了先決條件。嚴重違反了「模鍛錘錘頭提到最高點無工作狀態下，應當把保險推上，防止錘頭滑落」的安全操作規程。

  （3）負責現場﹑技術工作兼HSE監督員李某現場監督不力，沒有及時提醒司錘將保險推上，也沒有制止楊某用手放墊鐵。

  3.防範措施

  （1）嚴禁「違反操作規程」。

  （2）加大現場監督力度的同時，加強職工的安全意識。

  案例二 違規更換砂輪片，導致砂輪碎裂成事故

  1.事故經過

  2003年12月17日上午10時，位於原安陽鎮東山辦事處中埠村瑞光大道618～620號的個體無照鞋模廠，砂輪機操作工尚志發把舊砂輪換下後將新砂輪換上，開機後不到2min，「嘭」的一聲，砂輪崩裂成三塊飛出，其中一塊砸到尚志發的頭上，尚志發當場倒地，鼻孔出血。工場內在場職工迅速將他抬出門外，叫來120救護車送醫院搶救，終因傷勢過重，搶救無效死亡。

  2.事故原因

  （1）直接原因。尚志發違反砂輪安裝和操作規程。按照有關規定，更換新砂輪兩邊要用夾板和有彈性紙板墊，裝好新砂輪後要試運行，空轉5min後才能使用，操作時操作人員應位於砂輪的側面，而尚志發更換砂輪時既沒有使用夾板，也沒有試運轉，換好砂輪後馬上投入使用，並在砂輪的正面操作，致使新砂輪在開啟後不到2min就崩裂飛出將自己砸死。

  （2）間接原因。業主陳澤虎安全意識淡薄，非法開辦加工廠，沒有制定安全管理制度和安全技術操作規程，安全管理措施不到位，招收的工人沒有進行安全教育，職工缺乏砂輪安全操作知識。

  案例三 鑽孔工件裝夾不牢固，繼續鑽孔導致發生事故

  1.事故經過

  某日早班，工具機組的華某為採煤隊自製的道夾板進行鑽孔，由於鋼板下料邊沿不齊，為省事華某將兩塊鋼板直接夾在平口鉗上鑽孔，在鑽削過程中，工件鬆動。厂部管理員宋某恰好走過來叫華某，問其生產情況，華某聽到後，在沒有等鑽頭停穩的情況下就向上提鑽，處於鬆動狀態的工件被鑽頭帶起，並隨鑽頭一同旋轉，將華某的右手中指劃傷，造成一起輕微傷事故。

  2.事故原因

  （1）華某在裝夾工件前，明知鋼板邊沿不齊，為圖省事而將兩塊鋼板一起夾持在平口鉗上進行鑽孔，在發現工件鬆動的情況下，沒有及時採取措施處理，在鑽頭未停穩前，且工件已鬆動的情況下，盲目上提鑽頭。華某安全意識不強，在加工過程中，多次出現危險隱患的情況下，沒有進行及時處理。安全自保意識差，是導致事故發生的直接原因。

  （2）管理人員在華某正在作業的情況下詢問工作情況，選擇的時機不當，在一定程度上影響了華某的注意力，是造成事故發生的間接原因。

  （3）工具機組組長是本班組的安全生產第一責任人，對職工管理不嚴，安全監管不到位，職工違章作業時有發生，是導致事故的間接原因。

  （4）厂部領導對職工管理不嚴，教育不夠，是導致事故發生的又一間接原因。

  3.防範措施

  （1）對職工加強安全意識教育，提高職工自主保安意識和遵章操作的自覺性。

  （2）在對工件進行鑽削加工時，一定要根據工件的具體狀況選擇一次裝夾的數量和裝夾方法，確保工件整體裝夾牢靠。

  （3）各級領導幹部要深入作業現場，進一步強化現場的安全管理，按照作業流程要求，指導職工實施標準作業。

  案例四 違規戴手套操作鑽床，導致鑽頭捲入手套發生事故

  1.事故經過

  2006年4月2日，某鋼鐵公司鐵樣檢驗一班化驗工蘭某戴上線手套，1人在生鐵製樣室製取500387爐前生鐵試樣（圓錐形）。在開動鑽床製取鐵樣過程中，由於鑽孔時鐵樣滑動，手套被台鑽捲住，將其左手拇指帶入鑽頭下，造成左手拇指指尖骨頭損傷，皮肉撕裂。隨後來到制樣室的青工劉某，在立即停機後，找出一乾淨口罩包紮蘭某的傷口。隨即，將蘭某送往市人民醫院治療。

  圖2.91為戴手套操作鑽床，手套被捲入機器中，好險啊！

  圖2.91

  2.事故原因

  （1）蘭某戴手套，違章操作鑽床。按規定操作鑽床嚴禁戴手套。

  （2）鐵樣缺夾緊裝置，操作過程中易滑動，作業人員用手固定，容易碰觸鑽床。

  （3）鐵樣檢驗站缺乏對職工使用鑽床的日常安全教育，安全管理不到位。

  3.防範措施

  （1）反思該起事故，組織職工重學鑽床操作安全規程，用血淋淋的事故教育廣大職工。

  （2）製作鐵樣缺夾緊裝置，消除引發事故的因素。

  （3）加強現場監督與檢查，杜絕違章操作現象。

  案例五 違規戴手套對軸類零件進行拋光發生事故

  1.事故經過

  圖2.92

  如圖2.92所示，某機械廠車工孫某正在加工一批軸類零件，因為零件比較髒，孫某戴著帆布手套進行操作。由於這批零件表面粗糙度要求較高，為達到要求，孫某每加工完一件就要用砂布包軸用手握住並左右推行的方法在轉機中對軸進行打磨。打磨中，只聽孫某「哇！」的大叫一聲，右手套被卡盤纏絞，孫某本能地把手往回抽，但中指和食指被拽掉，手腕骨折。

  2.事故原因

  因為怕髒孫某戴手套操作轉動設備形成習慣性違章行為，在加工過程中，又採用較危險的手握砂布包軸打磨法，因長時間打磨零件多次，反覆熟練操作中漸漸掉以輕心，一不留神，戴手套握砂布的手過於靠近轉動的卡盤，造成傷害事故。

  3.防範措施

  （1）嚴禁戴手套操作轉動設備。

  （2）嚴禁轉機中用手拿砂布包軸打磨零件。

  （3）職工在工作中要自覺克服習慣性違章行為。

  案例六 違規裝夾工件，作業場地狹小造成事故

  1998年5月19曰，江蘇省一個體機械加工廠，車工鄭某和鑽工張某兩人在一個僅9m2的車間內作業，他們的兩台工具機間距僅0.6m，當鄭某在加工一件長度為1.85m的六角鋼棒時，因為該棒伸出車床長度較長，在高速旋轉下，該鋼棒被甩彎，打在了正在旁邊作業的張某的頭上，等鄭某發現立即停車後，張某的頭部已被連擊數次，頭骨碎裂，當場死亡。

  上面這個例子就是因為作業環境狹小，進行特殊工件加工時，沒有專門的安全措施和防護裝置而引發的傷害事故。在工作中，千萬不能為了眼前的利益，而不顧有關的要求，不制定有效的安全措施，造成慘劇的發生。

  模擬試題

  一、選擇題

  1.根據企業職工傷亡事故調查分析規則（GB 6442—1986），在傷亡事故調查處理中，對責任事故在確定事故直接責任者和____責任者的基礎上，確定主要責任者。

  A.領導B.管理C.間接D.有關

  2.現行事故統計中，重大傷亡事故是指一次死亡____的事故。

  A.3～9人B.10～29人

  C.10人以上（含10人）D.20人以上（含20人）

  3.不安全狀態是指能導致事故發生的____。

  A.人為錯誤B.管理缺陷C.領導失職D.物質條件

  4.間接經濟損失是指因受事故影響造成的經濟損失，其中包括____等。

  A.產值減少B.資源破壞C.善後處理費用D.毀壞財產價值

  5.某車床在維修時將防護罩拆下，維修完畢為趕任務工人在防護罩未安裝的情況下繼續操作，她因為怕傷手而戴著手套操作，導致手套和手絞入機器中受傷。這起事故的直接原因是____。

  A.領導失職B.管理缺陷C.人的不安全行為D.物的不安全狀態

  6.某車間將殘留有硝酸的瓦罐隨意在車間通道旁堆放，致使工人因無意中將瓦罐踢碎而被硝酸燒傷。事故原因屬於____的原因。

  A.管理B.直接C.領導D.間接7.因事故人身傷亡支出的費用，善後處理支出的費用和毀壞財產的價值，屬於____損失。

  A.經濟B.直接經濟C.間接經濟D.事故

  8.用工具機加工工件時，刀具飛出傷人的事故，屬於____事故類別。

  A.物體打擊B.機械傷害C.車輛傷害D.其他傷害

  9.高溫引起的皮膚及其他器官、組織損傷事故，屬於____事故類別。

  A.其他傷害B.化學傷害C.火災D.灼燙

  10.梯恩梯（TNT）在運輸過程中發生化學性爆炸，屬於____事故類別。

  A.其他爆炸B.化學爆炸C.火災D.火藥爆炸

  11.因電氣線路短路火花點燃附近易燃物著火而引起的工人燒傷，屬於____事故類別。

  A.觸電B.化學傷害C.火災D.灼燙

  12.傷害頻率為在某段時期內，每百萬工時中，因傷亡事故造成的傷害人數。傷害人數指____人數之和。

  A.死亡B.重傷C.急性中毒D.輕傷

  13.事故的間接原因包括「技術上和設計上有缺陷」等7種原因，以下____不屬於技術上和設計上有缺陷。

  A.作業崗位之間不協調，各生產環節之間缺乏統一配合

  B.工程施工技術水平差，質量達不到設計要求和驗收規範

  C.檢測、檢驗技術落後，未能發現隱患

  D.因操作人員操作技術不熟練，操作方法不當而造成事故的，也屬技術上的缺陷

  14.千人重傷率為在某段時期內，____每千名職工中，因傷亡事故造成的重傷人數。

  A.在崗B.實際C.生產一線D.平均

  15.我國工礦企業發生工傷事故的死亡人數計算時間是____天。

  A.7天B.10天C.30天D.60天

  16.據事故理論的研究，事故具有____。

  A.因果性B.隨機性與偶然性C.巧合性和危險性D.潛在性和必然性

  17.國際勞工組織於1983年推薦的勞動強度分級標準將人類作業的勞動強度分為從極輕至極重共____個等級。

  A.4B.5C.6D.7

  18.求出事故最小割集，就可以掌握事故發生的各種可能，了解系統____的大小，為安全評價，事故調查和事故預防提供依據。

  A.穩定性B.危險性C.風險率D.可靠度

  19.安全教育中的安全技術知識教育不包括____知識教育。

  A.生產技術B.一般安全技術C.專業安全技術D.數、理、化基礎

  20.安全防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷；設備、設施、工具、附件有缺陷；個人防護用品用具缺少或有缺陷；生產（施工）場地環境不良等，均屬於事故發生原因中的___。

  A.人的不安全行為B.物的不安全狀態

  C.管理缺陷D.領導失誤

  二、判斷題

  1.傷亡事故是指企業職工在生產勞動過程中，發生的人身傷害。　　（　）

  2.導致事故發生的物體和物質稱為起因物。　　（　）

  3.不安全狀態是指能夠導致事故的物質條件。　　（　）

  4.損失工作日等於和大於105日的失能傷害為重傷。　　（　）

  5.（一般）死亡事故是一次事故死亡1～2人的事故。　　（　）

  6.重大死亡事故是指一次事故死亡6人以上（含6人）的事故。　　（　）

  7.千人重傷率是指某時期內平均每千名職工中，傷亡事故造成的重傷人數。　　（　）

  8.傷害平均嚴重率是指每人次受傷害的平均損失工作日。　　（　）

  9.在事故類別中，「物體打擊」是指失控物體的重力或慣性造成的人身傷害事故，包括因爆炸引起的物體打擊。　　（　）

  10.在事故類別中，「起重傷害」是指從事起重作業時引起的傷害事故。　　（　）

  11.在事故類別中，「火災」是指造成人身傷亡的企業火災事故。　　（　）

  12.在事故類別中，「冒頂片幫」是指煤礦礦井工作面，巷道側壁由於支護不當，壓力過大引起的傷害事故。　　（　）

  13.在事故類別中「放炮」是指施工時，放炮作業造成的傷亡事故，不包括拆除建築物的放炮作業。　　（　）

  14.在事故類別中，「鍋爐爆炸」是指生產經營用鍋爐發生的物理性爆炸事故。　　（　）

  15.在事故類別中，中毒是指人接觸有毒物質引起的人體急性中毒事故。窒息是指因氧氣缺乏引起的傷害事故。兩種現象合為一體，稱為中毒和窒息事故。不適用於由於病理變化引起的中毒和窒息；也不適用於慢性中毒導致的傷害和死亡。　　（　）

  16.傷害頻率和傷害嚴重率之所以用一百萬小時進行計算，主要是考慮到用圖表進行事故分析時，圖形較為穩定，易於掌握傷害事故的變化趨勢。（）

  17.重傷事故、死亡事故或重大死亡事故發生後，企業負責人必須在24h內用電話、電報、電傳等方式快速將事故報告企業主管部門、企業所在地勞動安全監察部門、公安部門、人民檢察院和工會組織。（）

  18.工傷事故包括工作意外事故和職業病所致的傷殘及死亡。（）

  19.進行事故調查時，需要進行事故前的生產情況調查。（）

  20.有人說事故管理的目的僅僅是為了處理事故當事人。（）

  三、填空題

  1.機械傷害是指____做出強大的功能作用於____的傷害.受機械傷害人體最多的部位是____。因為____在勞動中與機械接觸最為頻繁。

  2.裝載液態或氣態易燃、易爆物品的罐車，必須掛____；裝載液化氣體的車輛，應有____措施。

  3.安全檢查表按其應用範圍劃分，大致可以分為設計審查驗收安全檢查表、安全檢查表、____安全檢查表、工段安全檢查表、崗位安全檢查表和____安全檢查表六類。

  4.在事故原因分析中，____和____屬於直接原因。

  5.傷亡事故經濟損失，指企業職工在勞動生產過程中發生傷亡事故所引起的____經濟損失，包括____經濟損失和____經濟損失。

  6.根據企業職工傷亡事故調查分析規則（GB 6442—1986），輕傷是指損失工作日____的失能傷害。

  7.根據企業職工傷亡事故經濟損失統計標準（GB 6721—1986），經濟損失____的事故為一般損失事故；經濟損失____的事故為較大損失事故；重大損失事故是指經濟損失____的事故；特大損失事故是指經濟損失____的事故。

  8.事故調查組應當按照____、____的原則，及時、準確查清事故____，查明事故____和____，總結事故____，提出____措施，並對____提出處理意見。

  9.根據國務院第302號令，地方人民政府主要領導人和政府有關部門正職負責人對特大安全事故的防範、發生，依照法律、法規的規定，有____、____情形或者負有____責任的，依照本規定給予____處分；構成____罪或者其他罪的，依法追究____責任。

  10.在對事故分析中，當幾個主要原因同時存在時，以先發的____原因作為判斷事故類別的依據。

  11.千人死亡率為在某段時期內，平均每____職工中，因傷亡事故造成的死亡人數。

  12.百萬噸（M3）死亡率是從行業特點出發，以產品、產量計算的傷亡事故死亡率。百萬噸（M3）死亡率為：____/____。

  13.補充新員工的培訓費用屬於____經濟損失的統計範圍。

  14.電力維修工人露天作業，遭雷擊傷害而從高處墜落，事故類別屬於____。

  15.工人在作業時，因碰到裸露的臨時電線遭電擊引起的皮膚及其他器官、組織損傷事故，事故類別屬於____。

  16.梯恩梯（TNT）在運輸過程中發生化學性爆炸，屬於____。

  17.人通過介質觸電時，起因物是作為____的設備或設施。

  18.職業危害因素能否引起職業病，主要取決於接觸的劑量，即接觸的____和____。

  19.發放職工個人防護用品應該根據企業安全生產、防止職業性傷害的需要，按照不同工種，不同____發放不同個人防護用品。

  20.安全檢查主要是查領導、查思想、查制度、查管理、查____、查安全設施。

  四、簡答題

  1.在國務院第34號令中所稱特別重大事故包括哪幾類？

  2.按照企業職工傷亡事故調查分析規則（GB 6442—1986）的規定，對事故調查時需要搜集事故事實材料。事實材料應包括兩大類，請敘述其具體內容。

  3.某化工廠液化氣泄漏失火，燒掉部分廠房設備，而且引燃了化學危險品，產生大量有毒氣體，使多人中毒傷亡。請回答：

  （1）起因物是什麼？（2）致害物是什麼？（3）事故屬於哪種類型？請簡要說明依據。

  4.按照企業職工傷亡事故調查分析規則（GB 6442—1986）的規定，在進行事故責任分析時，如何確定事故的直接責任者、領導責任者和主要責任者？

  五、事故案例分析

  ×年夏末秋初，某電化廠液氯工段發生液氯鋼瓶爆炸，使該工段414m2廠房全部摧毀，相鄰的冷凍廠廠房部分倒塌，兩個廠房內設備、管線全部損毀，並造成附近辦公樓及廠區周圍280餘間民房不同程度損壞，液氯工段當班的8名工人當場死亡。更為嚴重的是爆炸後氯氣擴散7km，由於電化廠設在市區，與周圍居民區距離較近，事故共導致千餘人氯氣中毒，數十人死亡。直接經濟損失達63萬元（時值）。

  最初爆炸的1隻液氯鋼瓶是由用戶送到電化廠來充裝液氯的。由於該用戶在生產設備與液氯鋼瓶連接管路上沒有安裝逆止閥、緩衝罐或其他防倒罐裝置，致使氯化石蠟倒灌入液氯鋼瓶中，這屬於違章行為。而且在送來此鋼瓶時，也未向充裝單位聲明情況，留下重大事故隱患。

  負責充裝鋼瓶的電化廠液氯工段工人違章操作，在充裝液氯前沒有按照操作規程對欲充裝的鋼瓶進行檢查和清理，就進行液氯充裝。充裝時，鋼瓶內的氯化石蠟和液氯發生化學反應，溫度、壓力升高，致使鋼瓶發生爆炸，並導致周圍相繼鋼瓶爆炸，造成嚴重後果，影響惡劣。

  經調查，雙方工人均未經特種作業人員培訓和考核。當地政府和化工廠均沒有事故應急救援預案或措施。

  1.試根據上述材料，分析該起事故的直接原因和間接原因。

  2.根據《安全生產法》，試提出處理建議。

  3.試提出防範措施。