二、現實因素

  相對而言，當時建立在疫氣致疫這一觀念基礎上的病因認識要豐富、具體和複雜得多。傳統醫學對病因有著較為系統的論述，比如，張仲景《金匱要略》總結出了內、中、外三因，宋代的陳言在其所著的《三因極一病證方論》中，又提出了新的「三因說」，即認為七情致病為內因，六淫感人為外因，飲食饑飽、叫呼傷氣、蟲獸所傷、中毒金瘡、跌損壓溺等為不內不外因。[4]就瘟疫而言，主要由外因所致，同時也與內因和不內不外因中的飲食饑飽等因素不無關係。其實從瘟疫的病因來說，無論是由七情導致的內虛還是飲食饑飽等因素都可看做是相對於疫氣這一外因的內因。儘管清人對瘟疫病因的認識非常豐富，但卻缺乏專門系統的論述，故此就內外兩個方面對此作一總結。

  （一） 內因

  瘟疫由生物性病原引起，屬於外感疾病，因此根源在於外因，不過，在疫氣流行之時，個人的感染患病程度則明顯存在較大的差異，故內因也不可忽略。古人很早就認識到正氣不足會導致外邪內侵。這一思想在清代已成為無論是醫家還是一般文人均能明白的道理，諸如此類的言論可謂是俯拾皆是，比如，「然人氣稟厚，正氣旺，精神強固，氣血充和，呼吸之間，疫毒無自而干」[5]；「蓋人平日攝養，使中氣能作得主，即遇毒染邪，皆旁行而不傷」[6]；「夏令暑熱炎蒸，濕濁上騰，人在蒸淫熱迫中，設或正氣不足，最易感病」[7]。因此，時人在論及瘟疫時，往往會注意到這方面的原因。

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  當時對人體內正氣不足而導致疫氣侵入這一原因的認識，基本可分成兩個方面：

  一是因為饑寒凍餒。大荒之年必有大疫，是古人一種普遍的看法，災荒戰亂對瘟疫的影響除後面將談到的環境污染因素外，時人還認識到，災荒戰亂所導致的饑寒也是瘟疫發生的原因，比如乾隆二十年（1775年），江南大旱，在各地出現「陰兵」「神燈」現象，次年，「春夏之交，疫癘遍鄉，邑民死者枕藉於路」。世人「或以為燈火之故」，而道光《分湖小識》的編纂者則指出：「然亦饑寒之所致也。」[8]道光三年（1823年），江南大水，次年六月，蘇州時疫盛行，有人認為，「蓋因饑寒之困釀而為癘疾之憂」[9]。馮桂芬在論及太平天國戰爭期間難民流寓之苦時也說：「衣食路絕，樹蔭以供寢臥，草根以充餅餌，寒暑莫御，疫癘時作，死亡疾病，十家而九。」[10]

  二是由於生活習慣不良。比如，徐珂指出，上海之痢疾盛行是因為時人消夏習慣不良使正氣受損而致。他說：

  上海人煙稠密，居民不講衛生，其消夏法，一日可分為三截。午前烈日當窗，黑甜未足，炎歊萬丈，一呼一吸以承受之。午後則奔集於酒肆、茶寮、劇場、妓館，室不通氣，復聚數十稠脂膩粉之輩，圍作肉屏風，以腐朽珍錯果腹。至夜間而驅車子曠郊之夜花園，則入蘆棚、泥地、草亭，噉荷蘭水、冰其淋，樂此不疲，雞鳴未散。雖金剛玉樹之身，亦將何以堪此！ 故夏令未終，痢疾大盛，赤痢尤多，十死其九。[11]

  曹心怡認為喉痧之因除「由溫癘之毒吸入肺胃，又遇暴寒折郁內伏腸胃膜原，復觸時令之毒風而發其發」外，尚有三因，其中二因是：

  一因起居。富厚之家，冬雖溫而必重其裘，甚則熾火圍爐焉。愚蠢之輩，夏雖涼而不蔽其體，甚則風餐露宿焉。而房室竭其精，嗜欲損其形者，更難免矣。一因飲食。曲糵炙炸熏灼臟腑，瓜果生冷，冰伏脾胃，而餌金石以為衛生，借參茸以資服食者，更宜審矣……然此三者，凡疫皆然，正不獨疫痧一證耳。[12]

  另外，有人還認為，吸紙菸將導致人體真氣受損，也使人易染時疫。如晚清一部作者不詳的醫書指出：

  亦緣是症（指疫喉——引者）之人，真陰早有所傷，或多吸紙菸，暗耗肺津不少也……況今庚厲氣流行，不吸菸陰足之人，感其氣十傷二三，陰損肺虛者，其害可想矣。[13]

  （二）外因

  「冬傷於寒，春必病溫」，「冬不藏精，春必病溫」，這兩句《素問》中的話，在明以前，一直是傳統醫學解釋外感溫病病因的經典性認識，也就是醫學史上非常有名的「伏邪說」。這一學說用今天的話來加以概括就是：由於冬季未能注意攝生，以致削弱了機體的抵抗力，即所謂冬不藏精，這樣便容易感受冬季嚴寒的刺激而致病；設如受寒後而即時發病的，就叫做傷寒，沒有即時發病而寒邪——致病因素——在肌膚潛伏下來，到了春季必然發生溫病。[14]

  到明代，人們開始對這一學說展開批評，其中最有名的要數吳有性和張介賓。吳有性認為瘟疫乃癘氣所為，而非潛藏的不時之氣。他批評說：

  然風寒暑濕之邪，與吾身之營衛，勢不兩立，一由所中，疾苦作矣，苟或不除，不危即斃……然風寒所傷，輕則感冒，重則傷寒，即感冒一症，風寒所傷之最輕者，尚爾頭疼身痛、四肢拘急、鼻塞身重、痰咳喘急、惡寒發熱，當即為病，不能容隱，今冬時嚴寒所傷，非細事也，反能藏伏過時而發耶？[15]

  張介賓則認為，「冬傷於寒，春必病溫」之義當為：「蓋以冬時不藏精，觸冒寒邪，則春必病溫病之證，非春時之溫病，必自冬寒而變也。」故，以為「傷寒」、「溫病」、「熱病」三症，「本各以其時受病，而非寒變為溫、變為熱之謂也」[16]。這些批評和解說無疑是極有見地的，不過清人雖對此不無繼承吸收，但伏邪說的影響並未全然消弭。比如清初的喻嘉言對寒毒藏於肌膚、至夏變為熱病說嚴詞評騭，但對《素問》中冬中於風、寒氣藏於骨髓之中、經春涉夏而發溫瘧的論斷卻又不僅未予批評，且加闡發。[17]繆遵義雖然指出：「溫病，亦或新中風寒也，或有表氣素虛不禁風寒者。」「汪氏論溫症，未必盡由冬傷於寒，最為有識。」[18]但顯然沒有徹底否認伏邪說。吳瑭也認為：

  伏氣為病，如春溫、冬咳、溫瘧，《內經》已明言之矣。亦有不因伏氣，乃司天時令現行之氣，如前列《六元正紀》所云是也。此二者，皆理數之常者也。更有非其時而有其氣，如又可所云戾氣，間亦有之，乃其變也。惟在司命者普查其常變而補救之。[19]

  王士雄則說：「設冬傷於寒，而不即病，則為春溫夏熱之病，其較輕者則為溫瘧、癉瘧。」「則冬寒內伏，至春夏不為溫熱病，亦可以為霍亂也，特不多見，故從來無人道及。」[20]

  對普通人來說，儘管對伏邪與新感的區別未必一定心知肚明，但伏邪說對他們有關瘟疫病因認識的影響顯然是存在的。這集中體現在時人常常將瘟疫與氣候的反常聯繫在一起，比如，在地方志等文獻中，時可見到這樣的記載：

  嘉慶十三年戊辰八月，三涇廟桃花樹開花，是時痢疾多不治。[21]

  六月寒可御裘……是秋大疫，其病霍亂吐瀉……[22]

  十二月初三日，溫如仲春，是歲疫且飢。[23]

  是年春雨連旬，夏間甚涼，至秋疾病時行，連村合戶俱病倒。[24]

  這些記載與所謂伏邪說雖然不盡一致，不過兩者其實是相互關聯的，因為伏邪說所謂的邪，即病原，無疑是四時不正之氣，「冬不藏精」，實際上也包含身體為非時之氣所中、精氣不固、伏而發病之義，所以吳瑭說：「不藏精三字須活看，不專主房勞說，一切人事之能搖動其精者皆是，即冬日天氣應寒而陽不潛藏，如春日之發泄，甚至桃李反花之類亦是。」[25]

  不過總體而言，應該說，清人對外感病病因的認識還是以病邪新感為主，特別是關於瘟疫病因，基本認為是人感觸了疫氣所致。[26]時人認為，瘟疫之病原乃是四時不正之氣混人屍氣、病氣以及地上其他穢濁之氣而形成的疫氣。故瘟疫主要由於疫氣鬱積熏蒸，人在其中，感觸而發生。因此，關於瘟疫病因的認識，實際也就是對疫氣如何產生並怎樣感染人群的解釋。就管見所及，時人對此的認識主要有以下幾點：

  1.災荒與戰亂

  前面談到，在荒亂之年，往往會使人遭受饑寒凍餒之苦，正氣受損，易染時疫，這是就內因而言的。在外因方面，時人認為，兵荒之年，「不但人之中氣先弱也，良由所積之穢氣特甚耳」[27]。也就是說，在兵荒之年，疫氣較常年為甚。這主要有兩方面的原因：

  （1）災荒之年，寒暑雨旱失常，不正之氣盛行，而根據當時一般的認識，「凡疾風暴雨，酷暑嚴寒，不正之氣，人若感之，便能為害」[28]。所以喻嘉言說：「饑饉兵荒之際，疫癘盛行，大率春夏之交為甚。蓋溫暑熱濕之氣，交結互蒸，人在其中，無隙可避，病者當之，魄汗淋漓，一人病氣，足充一室。」[29]這自然會促使疫氣的形成。

  （2）災荒戰亂會導致環境的破壞。比如，道光二十九年（1849年），南京的梅曾亮在給制軍陸建瀛的書信中說：

  道光十一年水災，（下關東之水閘） 曾經堵塞者半載，逮十二年春夏之交，滿河之水變成綠色，腥穢四聞，時疫大作，死亡不可勝計。[30]

  也就是說，災荒導致了環境破壞，而環境的破壞又使得穢氣鬱積。另外，兵荒之年，人們為躲避戰亂或水災，往往聚集生活於惡劣環境中，致使疫氣流行[31]。這種穢氣除了一般性的污染因素外，還因為災荒之年病人多、死人多，混入了病氣和屍氣所致，對此，葉霖嘗言：

  蓋旱潦兵火之餘，烈日鬱蒸，屍骸之氣，與亢勝之氣，混合化為滲厲之毒，散漫於天地之間，沿門闔境，最易沾染。[32]

  不正之氣的熾烈再加上各種穢氣、病氣和屍氣，相互交蒸，這樣，兵荒之年比較容易發生瘟疫也就不足為奇了。

  2.不良的習俗

  除了災荒與戰亂外，時人認為，某些不良的習俗也可能是促成瘟疫的外因，這主要表現在：

  （1）對屍體的處理。由於時人認為屍氣是疫氣的重要組成部分，因此，如果對屍體處理不當，導致屍氣蒸騰，自然會促發瘟疫的發生。比如，楓涇的胡燮臣在乾隆初年所做的一份公啟中指出：

  竊意此等被災，屍骸未掩者，固須厚蓋深藏，即已掩者，尚宜加工挑土。使亡者安土，無暴露之憂，邪穢閉藏，免流疫之患。[33]

  不僅如此，時人還認為焚燒屍體所產生的穢惡之氣也是瘟疫發生的重要根源，因此對火葬的反對除道德考慮外，還具有衛生的意義。比如，清初的林起龍論曰：

  近有好事之輩，設立壇廠，每於小兒出痘之年，購求夭亡屍骸，雖經埋瘞，亦必刨出，堆集如山，架火焚燒，烈焰張熾，腥聞於天，神人掩鼻，毒氣熏蒸，惡味氤氳，流行傳染。以致嬰孩生出一等怪症，似痘非痘，似疹非疹，似斑非斑，一二日間，即涉危篤。 雖有良醫，莫敢措手，共相詫愕，咸謂天生異災，不知致此之由。頻年以來，冤枉赤子，何啻數萬，離城二三十里，即無此證。豈非明驗歟！[34]

  林起龍雖不是江南人，但他的論斷則為江南人廣為徵引或轉錄[35]，表明其論斷已成為江南人一般的認識。而且這種認識並不限於醫家，比如，同治《蘇州府志》的編纂者指出：

  蘇州城，生齒甲於東南諸郡，又為四方商賈之所走集，民居櫛比不能容，每編戶氓死，則舁屍柩畀諸火，焚煙翳空，臭達遠邇，過者蹙額，其親戚恬然安之，習為故常。 民風滋澆，戾氣失和，蒸為疾癧，歲用弗登。[36]

  （2）以煤做燃料，也是導致瘟疫特別是其中的疫喉流行的重要因素。比如，張燮在為《疫痧草》作序時指出：「古無痧疫爛喉，而今遍地多有者，或曰南人用煤，中其毒也。」[37]嘉慶《新市鎮續志》的編纂者則說得更為具體：

  嘉慶戊午 （三年） 四五月間，里中忽有喉疹之疾……或謂人家近以石炭代薪，不知石炭有毒，北方之所以終年用之，而無他病者，蓋常服水蘆、菔苦、蕒菜、甜漿粥等物，皆能陰解煤毒故也，大江以南豈宜用此。誠哉是言！[38]

  （3）不良衛生習慣。比如，古人已認識到空氣的不流通會加重疾疫，明代的謝肇淛曾指責福建的惡俗說：

  閩俗最可恨者，瘟疫之疾一起，即請邪神，香火奉事於庭，惴惴然朝夕拜禮許賽不已。一切醫藥，付之罔聞。不知此病原鬱熱所致，投以同聖散，開闢門戶，使陽氣發泄，自不傳染。而謹閉中門，香菸燈燭，煮蒿蓬勃，病者十人九死。[39]

  這一習俗不僅僅限於福建，在清代的江南也是廣為存在的，而且時人也多有批評，比如：

  霍亂痧脹流行成疫，皆熱氣、病氣醞釀使然。故房中人勿太多，門窗勿閉，得氣有所泄也。[40]

  此外，時人還認為，若對臥床病人不能保持衣服、環境清潔，也亦致疫癘。如，有人指出：「夫疫以氣相染耳，吾聞邑人多俗忌，臥病則衣積垢不敢一更，沴氣鬱蒸，觸之成疾。」[41]

  3.人口聚集或人煙稠密

  白喉一症，年來盛行於通都大邑人煙繁盛之地，且有釀成疫氣而傳染者。而滬上尤為繁盛中之繁盛。[45]

  曹心怡認為，滬上喉痧連續流行，原因之一就是人口繁密：「街衢之穢雜，水漿之污濁耳。駢肩摩轂，汗霧交流，渫井於河，濁潦橫積，口鼻之所吸受，腸胃之所浸淫，貽害可勝言哉。」[46]

  應該指出，雖然關於人口聚集易致疾的認識在清初甚至在明代就已出現，不過就筆者所見，將人口繁密與瘟疫相聯繫的認識則似乎要到乾隆晚期才出現，嘉道以後，漸趨盛行。

  [1] 陳士鐸：《石室秘錄》，卷5，210頁，北京，中國中醫藥出版社，1991。

  [2] 鄭光祖：《一斑錄·雜述三》，9b頁。

  [3] 劉奎：《松峰說疫》，卷1，35頁。

  [4] 參見廖育群主編：《中國古代科學技術史綱·醫學卷》，165～166頁，瀋陽，遼寧教育出版社，1996。

  [5] 陳道耕：《疫痧草》，卷上，見《吳中醫集·溫病類》，427頁。

  [6] 潘曾沂：《東津館文集》，卷1，47a頁，咸豐九年刊本。

  [7] 毛祥麟：《墨余錄》，卷11，183頁，上海，上海古籍出版社，1985。

  [8] 道光《分湖小識》，卷6《別錄》下《災樣》，第14本，233頁。

  [9] 石韞玉：《獨學廬詩文稿·四稿》，卷2，26a～26b頁，嘉道年間刊本。

  [10] 光緒《松江府續志》，卷9《建置志》，第3冊，924～925頁。

  [11] 徐珂：《清稗類鈔》，第8冊，3524～3525頁，北京，中華書局，1984。

  [12] 曹心怡：《疫痧正的·論因》，見《陳修園醫學七十二種》，第4冊，1999～2000頁。

  [13] 佚名：《急治喉症要法·勸少吸紙卷諸煙說》，見《陳修園醫學七十二種》，第4冊，1991～1992頁。

  [14] 參見史常永：《試論傳染病學家吳又可及其戾氣說》，載《醫學史與保健組織》，1957（3），182頁。

  [15] 浙江省中醫研究所：《〈溫疫論〉評註》，258～259頁。

  [16] 范行准：《中國醫學史略》，230～231頁。

  [17] 參見范行准：《中國醫學史略》，231頁。

  [18] 繆遵義：《溫熱朗照》，卷2，見《吳中醫集·溫病類》，198頁。

  [19] 吳瑭：《溫病條辨》，卷首，4頁，北京，中國書店出版社，1994。

  [20] 王士雄：《隨息居霍亂論》，卷上，見《中國醫學大成》，第4冊，656頁。

  [21] 民國《法華鄉志》，卷8《錄異》，第1本，172頁。

  [22] 光緒《慈谿縣誌》，卷55《前事·祥異》，第4冊，1201頁。

  [23] 民國《上海縣續志》，卷28《雜記·祥異》，第4冊，1698頁。

  [24] 姚廷遘：《歷年記》，見《清代日記匯抄》，84～86頁。

  [25] 吳瑭：《溫病條辨》，卷首，6頁。

  [26] 我們在上文論述伏邪說在清代仍不無影響，事實上已經暗示了疫氣新感乃是主流的認識，其實，就是從我們以上所引的材料中，也不難看出這一點，比如，以上所舉材料中，被人認為仍為伏邪所致的不過是溫瘧等少數的溫病，而就主要的瘟疫言，吳瑭明確說是戾氣所為，王士雄在指出冬寒內伏、至春夏不為溫熱病、亦可以為霍亂時，也特別說明：「特不多見，故從來無人道及。」（《隨息居霍亂論》，卷上，見《中國醫學大成》，第4冊，656頁）

  [27] 周揚俊：《溫熱暑疫全書》，77頁。

  [28] 金德：《爛喉丹痧輯要·丹痧經驗闡解總論》，見《陳修園醫學七十二種》，第4冊，1975頁。

  [29] 周揚俊：《溫熱暑疫全書》，80頁。

  [30] 甘熙：《白下瑣言》，卷9，10b頁。

  [31] 參見余新忠：《咸同之際江南瘟疫探略——兼論戰爭與瘟疫之關係》，載《近代史研究》，2002（5）。

  [32] 張鳳逵原著、葉子雨增訂：《增訂傷暑全書》，卷上，見《珍本醫書集成·內科類》，17～18頁。

  [33] 余治：《得一錄》，卷6，49b～50a頁。

  [34] 周揚俊：《溫熱暑疫全書》，78～79頁。

  [35] 轉錄除周揚俊外，還可見於繆遵義：《溫熱朗照》，卷8，見《吳中醫集·溫病類》，290頁；孔以立、龔紹林評：《重訂醫門普度溫疫論》，卷下，見《中國醫學大成》，第4冊，102～103頁等。至於徵引則更是難以枚舉。

  [36] 同治《蘇州府志》，卷24《公署》，第1冊，57頁。

  [37] 《吳中醫集·溫病類》，420頁。

  [38] 嘉慶《新市鎮續志》，卷4《雜記》，第24本，137頁。

  [39] 謝肇淛：《五雜俎》，卷6，178頁，北京，中華書局，1959。

  [40] 王士雄：《隨息居霍亂論》，卷上，見《中國醫學大成》，第4冊，665頁。

  [41] 民國《象山縣誌》，卷10《風俗考》，第6冊，1887頁。

  [42] 袁景瀾：《吳郡歲華紀麗》，331頁，南京，江蘇古籍出版社，1998。

  [43] 同治《鄞縣誌》，卷43《人物傳》，7a頁。

  [44] 咸豐《紫隄村志》，卷2《災異》，第1本，244頁。

  [45] 杜鍾駿：《白喉問答·小引》，轉引自李慶坪：《我國白喉考略》，載《醫學史與保健組織》，1957（2），101頁。

  [46] 曹心怡：《疫痧正的·論因》，見《陳修園醫學七十二種》，第4冊，2000頁。