3.5 案例分析

  案例一 違規焊接，觸電死亡

  1.事故經過

  1998年7月20日，三門某船舶修造廠船塢內，一艘由股份合作建造的鋼質漁船正在修理。條石和枕木把整個船體高高墊起，距離地面約0.8m。船的甲板上放著兩台破舊得不能再破舊的交流弧焊機，由同一把電源閘刀供電。兩台焊機的電源接線樁均已損壞，電源線直接接入焊機內部線圈繞組的出線端；兩台焊機的輸出電纜線均多處破損，兩條接地回線接在船舷的同一點。焊機及船體無其他接地或接零措施。在船尾部立著一根鍍鋅鋼管和一根發鏽的40mm×4mm角鋼，一端靠在船體上，另一端插入地面，用於支撐準備對船體進行去鏽、上油漆的踏板。焊接現場距離變壓器20m。

  7時30分，無證焊工許某像往常一樣利用其中一台焊機在甲板上對船體進行焊接作業，股東之一的李某，在船尾準備去鏽作業，當他的手握住靠在船尾的角鋼時，當即觸電，後退幾步後，倒在甲板，經現場搶救無效而死亡。在此前，也有人在觸及角鋼時，感到有電麻，但都被認為是感應電而忽視。

  2.事故原因

  在電焊機空載電壓（一般不大於85V）下，經焊機輸出端→船體→人體→角鋼大地→變壓器形成迴路，強大的電流通過李某的身體（一般焊接電流在150A左右），造成觸電事故。

  

  案例二 違規卸載氧氣瓶導致氣瓶爆炸

  1.事故經過

  某重型機械廠段某因急用氧氣，在沒有徵得領導同意的情況下臨時讓裝配工劉某、陳某去充氧站拉了一車氧氣瓶，在廠門口卸車時，門衛喊陳某，讓他去接電話。在陳某去接電話時，劉某著急便自己卸車，可是由於他一個人很難把氧氣瓶搬下去，於是劉某就用腳蹬滾動瓶罐到車廂邊，然後就拋掀氣瓶到地上。可是當劉某在拋落第三個氧氣瓶的時候，氧氣瓶突然發生爆炸，劉某當場被炸身亡。

  2.事故原因

  如果裝滿氧氣的鋼瓶內氣壓達到一定的數值，並且由於各種原因導致溫度較高的話，就可能發生爆炸。裝配工劉某根本就不懂裝卸技術，也不知道裝卸氧氣瓶的知識。在一個人的情況下，為了圖省事，就採用腳蹬、拋掀的辦法卸載氧氣瓶，鋼瓶被從1m的高處拋掀撞擊地面，受突發震盪，瓶內氧氣產生瞬間超壓而導致爆炸。事後經檢驗此氣瓶受腐蝕瓶壁已低於設計厚度，這也是事故發生的一個重要原因。

  3.防範措施

  教育職工嚴格遵守《氣瓶安全監察規程》，裝運氧氣瓶之類易燃易爆危險品應由專業搬運工進行搬運，運輸過程中嚴禁野蠻裝卸，嚴禁產生撞擊。瓶壁下部應裝有良好的保護膠質墊圈，儲存及運輸鋼瓶都應立式存放，不可在烈日下長時間暴曬，以免產生高溫。

  案例三 焊機調節器未蓋引發事故

  1.事故經過

  1979年3月22日上午，電焊培訓班做準備工作將電流調節器拿到焊接培訓處，但5號電焊機上面的孔洞沒有蓋好。下午4時15分，電焊學員徐某去開電焊機，因電焊機布置太密，電焊線又拉得太亂，他只好從小直流和5號焊機中間進去（6號焊機正在使用），左手去開開關，右手正好放到5號焊機上面孔洞中，右手從食指到小指四指頭全部被電焊機風扇葉片打碎。

  2.事故原因

  （1）場地狹窄，電焊機布置太密，電焊線太亂，造成行動不便，且徐某本人在開電焊機開關時，粗心大意，是事故發生的直接原因。

  （2）電流調節器拿走後沒有及時布置好孔洞，防護設施不完全，是發生事故的主要原因。

  3.預防措施

  （1）電焊機集中布置後布線要整齊。

  （2）電焊機的電流調節器取走後，孔洞應蓋好，以防傷人。

  案例四 焊工擅自接通焊機電源，遭電擊

  1.事故經過

  某廠有位焊工到室外臨時施工點焊接，焊機接線時因無電源閘盒，便自己將電纜每股導線頭部的膠皮去掉，分別接在露天的電網線上，由於錯接零線在火線上，當他調節焊接電流、用手觸及外殼時，即遭電擊身亡。

  2.主要原因

  由於焊工不熟悉有關電氣安全知識，將零線和火線錯接，導致焊機外殼帶電，釀成觸電死亡事故。

  3.預防措施

  焊接設備接線必須由電工進行，焊工不得擅自進行。

  模擬試題

  一、選擇題

  1.根據企業職工傷亡事故調查分析規則（GB 6442—1986），輕傷事故是指損失工作日____105日的失能傷害的事故。

  A.大於B.小於C.大於等於D.小於等於

  2.現行事故統計中，一般傷亡事故是指一次死亡____的事故。

  A.3～5人B.3～9人C.1～2人D.3人以上（含3人）

  3.不安全行為是指能導致事故發生的____。

  A.人為錯誤B.管理缺陷C.領導失職D.物質條件

  4.根據企業職工傷亡事故經濟損失統計標準（GB 6721—1986），下列項目屬於傷亡事故直接經濟損失統計範圍的有____。

  A.事故人身傷亡後支出的費用B.財產損失價值

  C.停產、減產損失價值D.善後處理費用

  5.某工人在高空作業時，未按規定要求佩戴安全帶，致使他因碰到絕緣損壞的電線觸電，墜落死亡。這起事故的直接原因是____。

  A.領導失職B.管理缺陷

  C.人的不安全行為D.物的不安全狀態

  6.某工人未經培訓就被安排從事沖床操作，第3日即被沖斷手指。在分析事故原因時，屬於事故的____原因。

  A.直接B.管理C.領導D.間接

  7.停產、減產損失價值，資源損失價值，處理環境污染的費用等，屬於____損失。

  A.經濟B.直接經濟C.間接經濟D.事故

  8.電力維修工人露天作業，遭雷擊傷害而從高處墜落，屬於____事故類別。

  A.雷擊B.觸電C.高處墜落D.其他傷害

  9.工人在作業時，因碰到裸露的臨時電線遭電擊引起的皮膚及其他器官，組織損傷事故，屬於____事故類別。

  A.其他傷害B.電擊傷害C.觸電D.灼燙

  10.某化工廠由於反應釜中的可燃混合氣體泄漏後與周圍空氣形成爆炸性混合物，遇火源產生化學爆炸，屬於____事故類別。

  A.容器爆炸B.化學爆炸C.火災D.其他爆炸

  11.千人死亡率為在某段時期內，____每千名職工中，因傷亡事故造成的死亡人數。

  A.在崗B.平均C.生產一線D.實際

  12.事故調查目的，就是要分清事故責任，追究事故責任者。這種說法是____的。

  A.可以接受B.比較片面C.不正確D.正確

  13.下列幾項都是傷亡事故調查的內容之一，____描述得不準確。

  A.了解受傷害人數、傷害部位、傷害程度；了解醫療部門對傷亡情況的診斷報告；調查導致事故的起因物、致害物和事故類別

  B.了解受害人和與事故有關人員的情況，即姓名、性別、年齡、工種、級別、工齡、本工種工齡，受過何種安全教育和訓練等

  C.向有關部門索取與事故有關的生產、工藝和設備狀況的資料

  D.填寫《傷亡事故調查報告書》，在事故發生後30日內按規定程序上報

  14.傷害頻率為在某段時期內，每____工時中，因傷亡事故造成的傷害人數。傷害人數指輕傷、重傷、死亡人數之和。

  A.十萬B.萬C.百萬D.千萬

  15.所謂本質上實現安全化（本質安全化）指的是設備、設施或技術。工藝含有____能夠從根本上防止發生事故的功能。

  A.足夠的B.內在的C.充分的D.完善的

  16.下列____屬於有關事故管理方面的標準。

  A.《火災事故分類》B.《事故傷害損失工作日標準》

  C.《企業職工傷亡事故分類》D.《企業職工傷亡事故調查分析規則》

  17.按疲勞產生的原因，它可分為心理性疲勞和____。

  A.環境疲勞B.全身性疲勞C.產業疲勞D.生理性疲勞

  18.通過給少數事件最小割集增添小概率基本事件，可以使系統的____降低。

  A.可靠度B.安全性C.風險率D.危險性

  19.安全教育中的專業安全技術知識教育是指對某一工種進行必須具備的專業安全技術知識教育，不含____知識教育。

  A.鍋爐、起重機械B.防暑降溫

  C.工業防塵防毒D.生產技術

  20.某企業雖然制定了安全規程，但安全規程很不健全，並且執行不力，由此導致事故發生。這種原因屬於事故的____原因。

  A.意外B.直接C.間接D.必然

  二、判斷題

  1.傷亡事故是指企業職工在生產勞動過程中，發生的人身傷害和職業病。　　（　）

  2.導致人員傷害的物體和物質稱為起因物。　　（　）

  3.不安全行為是指能夠造成事故的人為錯誤和管理缺陷。　　（　）

  4.損失工作日少於100日的失能傷害為輕傷。　　（　）

  5.（一般）死亡事故是一次事故死亡1～3人的事故。　　（　）

  6.特大死亡事故是指一次事故死亡20人以上（含20人）的事故。　　（　）

  7.傷害頻率是指某時期內、每百萬工時，事故造成傷害的人數。　　（　）

  8.傷害平均嚴重率是指每次事故受傷害的平均損失工作日。　　（　）

  9.在事故類別中，「車輛傷害」是由運動中的企業機動車輛引起的傷害事故。（）

  10.在事故類別中，「觸電」是指電流流經人體造成的生理傷害事故。　　（　）

  11.在事故類別中，「火災」指造成人身傷亡的火災事故。　　（　）

  12.在事故類別中，「透水」是指礦山、地下開採或其他坑道作業時，意外水源造成的傷亡事故。　　（　）

  13.在事故類別中，「瓦斯爆炸」是指瓦斯、煤塵與空氣混合形成可燃性爆炸混合物，接觸火源時發生的爆炸事故。　　（　）

  14.在事故類別中，「容器爆炸」是指壓力容器破裂引起的氣體物理性爆炸事故。也包括容器破裂後，其中的可燃性液體形成的蒸氣與空氣混合形成可燃性爆炸混合物，接觸火源時發生的化學爆炸。　　（　）

  15.在事故類別中，凡無法歸入其他事故類別的傷亡事故均稱為其他傷害。如扭傷、跌傷、凍傷、野獸咬傷、釘子扎傷等。　　（　）

  16.在傷亡事故的調查處理過程中，要堅持「三不放過」的原則，即事故原因分析不清不放過，事故責任者和群眾沒有受到教育不放過，沒有防範措施不放過。（）

  17.事故報告內容應包括發生事故的單位、事故發生時間、事故地點、傷亡情況、事故簡要經過及事故原因初步分析等。（）

  18.根據事故發生後造成後果的情況，在事故預防工作中把事故劃分為傷害事故、損壞事故、環境污染事故和未遂事故。（）

  19.企業一旦發生重大傷亡事故，應及時趕赴事故現場組織搶救，並及時將事故情況報告政府有關部門。（）

  20.在分析事故責任時，如果查清本企業的員工沒按規定進行安全教育和技術培訓，或未經工種考試合格上崗操作，應該追究領導者的責任。（）

  三、填空題

  1.____的物體和物質，稱為致害物。

  2.不安全狀態是指能導致事故發生的____。

  3.根據我國目前現行法規、標準和事故統計要求，按照事故嚴重程度，將傷亡事故分為____事故、____事故、____事故、____事故、____事故和____事故六類。

  4.在事故原因分析中，____、____、____、____、____、____等情況，屬於間接原因。

  5.直接經濟損失是指____支出的費用和____的價值。

  6.根據企業職工傷亡事故調查分析規則（GB 6442—1986），重傷是指損失工作日____的失能傷害。

  7.傷亡事故的報告、統計、調查和處理工作必須堅持____、____的原則。

  8.任何單位和個人不得____和____對事故的依法調查處理。

  9.國務院第302號令中，所指特大安全事故包括：特大____事故、特大____事故、____特大安全事故、____特大安全事故、____特大安全事故、____特大安全事故和其他特大安全事故。

  10.在對事故分析中，不安全行為主要是針對____而言的，不是針對____或者____的。

  11.千人重傷率為在某段時期內，平均____職工中，因傷亡事故造成的重傷人數。

  12.《傷亡事故統計報表制度》的統計範圍包括中華人民共和國境內的____企業。企業需要填寫____和____兩張報表。

  13.磚頭、工具等從高處落下所造成的人身傷害事故，事故類別屬於____。

  14.汽車起重機作業時，脫鉤傷人，事故類別屬於____。

  15.因電焊火花點燃附近易燃物著火而引起的工人燒傷，事故類別屬於____。

  16.某化工廠由於反應釜中的可燃混合氣體泄漏後與周圍空氣形成爆炸性混合物，遇火源產生化學爆炸，屬於____事故類別。

  17.在火災事故中，起因物是作為____的物質或物體。

  18.通過對檢查對象的剖析，把大系統分割成小系統，將檢查項目按系統，子系統編製成表，以便進行安全檢查，避免漏檢，這種表稱作____，它是安全管理工作的重要工具之一。

  19.對特殊防護用品必須根據特定工種的要求配備齊全，保證質量，並應建立定期檢查和____制度。

  20.安全檢查中，查思想的核心是檢查____是否重視安全生產。

  四、簡答題

  1.按照企業職工傷亡事故調查分析規則（GB 6442—1986）的規定，死亡、重傷事故發生後，事故調查人員首先應進行事故現場處理。請簡述其主要工作內容。

  2.按照企業職工傷亡事故調查分析規則（GB 6442—1986），對事故調查時搜集證人材料有什麼規定？

  3.某化工廠液化氣泄漏失火，繼而引起反應釜爆炸，數米開外的1名工人被飛出的鋼板碎片砸死。請回答：

  （1）起因物是什麼？（2）致害物是什麼？（3）事故屬於哪種類型？並簡要說明依據。

  4.按照企業職工傷亡事故調查分析規則（GB 6442—1986）的規定，事故處理結案後，應歸檔的事故資料包括哪些？

  五、事故案例分析

  ×年×月×日，某港商獨資工藝玩具廠發生特大火災事故，死亡84人，傷45人，直接經濟損失達260餘萬元（時價）。

  該廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建築。一樓為裁床車間，內用木板和鐵柵欄分隔出一個庫房。庫房內總電閘的熔絲用兩根銅絲代替，穿出庫房頂部並搭在鐵柵欄上的電線沒有用套管絕緣，下面堆放了2m高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車間及辦公室，一間廁所改作廚房，內放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。

  該廠實施封閉式管理。廠房內唯一的上下樓梯平台上還堆放雜物；樓下4個門，2個被封死，1個用鐵柵欄與廠房隔開，只有1個供職工上下班進出，還要通過一條0.8m寬的通道打卡；全部窗戶外都安裝了鐵欄杆加鐵絲網。

  起火原因是庫房內電線短路時產生的高溫熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢不大，有工人試圖擰開消火栓和用滅火器滅火，但因不會操作未果。在一樓東南角敞開式貨物提升機的煙囪效應作用下，火勢迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠長不組織工人疏散，自顧逃命。二、三樓約300多名工人，在無人指揮情況下慌亂逃生。由於要下樓梯、拐彎，再經打卡通道才能逃出廠房。路窄人多，濃煙烈火，致使人員中毒窒息，造成重大傷亡。

  經調查確認以下事實：

  （1）該廠僱傭無證電工，長期超負荷用電，電線、電器安裝不符合有關安全規定要求。

  （2）廠方平時未對工人進行安全防火教育培訓；發生火災時，廠長未指揮工人撤離，自顧逃生。

  （3）該廠多處違反消防安全規定。對於消防部門所發「火險整改通知書」，未認真整改，留下重大火災隱患，以向整治小組個別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠所在地鎮政府對此完全了解，不但不督促整改，還由鎮長授意給整治小組送錢說情。

  1.分析火災的直接原因，造成重大人員傷亡的主要原因和間接原因。

  2.根據有關法律法規，提出處理建議。

  3.提出整改措施。